新生儿肺炎支原体肺炎诊断与治疗专家共识（2024）

摘要

新生儿肺炎支原体肺炎起病不典型、病情进展快，容易漏诊或误诊，需要新生儿专家依据最新的科学研究成果和临床实践经验形成共识，以指导实际诊疗工作，降低疾病危害，改善患儿预后。本文针对新生儿肺炎支原体感染的重点关注人群、临床诊断评估、病原学检测方法、治疗方案等进行综合分析，提出共识方案，以期规范新生儿肺炎支原体肺炎的临床诊治。

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是一种介于细菌和病毒之间能独立存活的最小原核微生物。与典型细菌不同，MP没有细胞壁，对某些针对细菌细胞壁的抗菌药物（如β-内酰胺类）不敏感。MP也不像大多数病毒那样必须寄生于宿主细胞才能复制，患儿感染后的临床表现具有一定的复杂性和不确定性，特别是免疫系统尚未完全发育成熟的新生儿。

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5岁以上儿童最主要的社区获得性肺炎^［1］，MP作为一种重要的非典型呼吸道病原体，近年来在全球范围内引起了儿科医学界的广泛关注。MP感染具有周期性的流行特点，每隔3~7年会发生一次大规模流行^［2］，每次流行持续1~2年。新生儿MPP占新生儿下呼吸道感染的6.7%~10%^{［3, 4］}，尽管新生儿MPP发生率相对较低，但其临床症状往往不典型且进展较快，易被误诊或漏诊，尤其对于早产儿和存在免疫功能缺陷的新生儿，其病情可能更为严重，并伴有较高的并发症发生率及死亡风险，及时选择合适的抗菌药物进行针对性治疗尤为重要。因此，需要新生儿专家依据最新的科学研究成果和临床实践经验形成共识，以指导实际诊疗工作，降低疾病危害，改善患儿预后。

鉴于以上背景，本专家共识旨在结合国内外最新研究进展，就新生儿MPP的早期识别、实验室检测方法的选择与应用、新生儿MPP的治疗、重症病例的处理原则等多个关键议题展开深入讨论，并提出实用且权威的建议，为临床实践提供科学有效的指导方案。

本共识起草过程中参考了“研究对象、干预措施、对照、结局（participant、intervention、comparison and outcome，PICO）”原则，以及国内共识制订经验、国际通用的共识制订流程与等级标准。检索数据库包括PubMed、The Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库、中华医学期刊全文数据库、中国知网、万方数据库。指南相关资源包括中华医学知识库、加拿大医学临床实践指南信息库等。文献检索截止时间为2024年1月1日，最终入选文献38篇，包括指南3篇，专家共识4篇，综述6篇，随机对照试验3篇，队列研究5篇，病例对照研究3篇，病例报告9篇，其他文献5篇。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（http：//guidelinesregistry. cn/）注册（注册号：PREPARE-2024CN210）。

一、新生儿MPP的特点

新生儿作为一个特殊群体，可由孕产妇感染支原体后经宫内、产道和哺乳期密切接触而发病。新生儿MPP通过垂直传播并不多见，妊娠期间若母亲有MP感染，病原体可能通过胎盘屏障侵犯胎儿，从而诱发一系列潜在的不良后果，如胎儿发育异常、早产、低出生体重、先天性肺炎以及其他相关并发症。分娩过程中，新生儿在通过产道时也可能通过接触母体生殖道内携带的MP导致感染^［5］。新生儿MPP多见于生后2周以上的晚期新生儿，主要通过水平传播，即新生儿与感染者直接接触感染，尤其在MP流行季节，多孩家庭的居住环境往往是重要的传播场所，被污染的床单、衣物或其他物体表面若未充分清洁消毒处理，可能成为潜在的感染源，当新生儿直接或间接接触这些被污染的物品时，有发生感染的风险，尤其是在卫生条件欠佳或防护措施不足的情况下。

新生儿MPP的临床表现较为隐匿且多样化，应特别注意以下情况：（1）发热不规则或持续时间较长，常规抗菌药物治疗后发热无明显好转或反复；（2）呼吸系统症状复杂多样，包括间歇性咳嗽（尤其为阵发性、痉挛性咳嗽或无痰干咳），呼吸频率增快，喘息，甚至出现呼吸困难、鼻翼扇动、吸气性三凹征等，查体可闻及肺部啰音或胸部X线片异常，如单侧或双侧斑片状阴影、间质性改变或肺实变。此外还需警惕肺外表现：（1）消化系统症状，如奶量减少、喂养困难、呕吐和腹泻等，在MPP肺外表现中最为多见^［6］；（2）神经系统症状，如嗜睡、烦躁不安、惊厥；（3）心血管系统受累表现，如心律失常、心肌损害、心包炎等；（4）血液系统受累表现，如溶血、血栓、弥散性血管内凝血等；（5）皮肤黏膜损害及其他表现。MPP肺外表现可能与毒素作用及免疫损伤有关，MP胞质内有多种免疫物质，与人体心、肺、肝、脑等脏器存在部分共同抗原，感染后可诱导自身抗体产生，形成多种免疫复合物，造成多脏器损伤^［7］。

推荐意见一：重视新生儿MPP的早期识别和评估，有下列指征者建议进行MP检测。

1.母亲孕期有呼吸道感染病史，胎盘病理学检查提示绒毛膜羊膜炎或血管炎，新生儿生后2周内出现多灶性肺部浸润和实变的影像学表现。

2.新生儿生后接触呼吸道感染患者后出现呼吸道症状，如咳嗽（尤其为阵发性、痉挛性咳嗽或无痰干咳）、呼吸频率增快、喘息，甚至出现呼吸困难、鼻翼扇动、吸气性三凹征，胸部影像学证实肺炎，伴不规则发热或发热持续时间较长，常规抗菌药物治疗后临床症状及影像学无改善。

推荐意见二：新生儿MPP临床表现多样，肺外伴随症状较多，应及时识别并判断是否进行MP相关检测。

二、新生儿MPP的实验室检测

新生儿MPP临床症状不典型，实验室检测对于新生儿MPP的诊治具有十分重要的意义。MP病原体培养仍是诊断新生儿MP 感染的“金标准”^［8］，检测标本包括咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等，但由于MP培养需要特殊条件且培养时间长、结果滞后，不作为新生儿MP感染的首选检测方法。传统方法还包括血清抗体检测，如MP-IgM、IgG、IgA抗体。IgM抗体一般在感染后4~5 d出现，3~4周后达到高峰，结果阳性提示近期感染。MP-IgM抗体检测所需血量少、可快速出具结果，但检测结果阴性不能除外MP感染。此外，MP抗原直接检测也是一种检测MP感染的重要手段，其特异度高，但敏感度较低，易出现假阴性。对于病程小于7 d且有MP感染者接触史的门诊患儿，推荐末梢血MP-IgM检测或咽拭子MP抗原检测作为首选^［9］。此外，现代分子生物学技术的应用极大地改善了诊断效率：（1）MP核酸检测：包括DNA或者RNA，具有高敏感度和高特异度的特点，住院患儿怀疑MPP时，推荐咽拭子或痰液MP核酸检测作为首选^{［9, 10］}。（2）宏基因组二代测序技术（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）：通过微生物宏基因组学分析，可以从混合病原体样本中鉴定出MP的存在，适用于常规微生物检查（培养或核酸检测）阴性且经验性治疗3 d无效的患儿，样本类型优先选择支气管肺泡灌洗液，其次考虑气管插管下获得痰液或鼻咽拭子样本^［11］。

推荐意见三：应正确选择针对新生儿MPP的实验室病原检测方法。

1.对于住院患儿，临床怀疑MP感染时，推荐咽拭子或痰液MP-DNA检测或MP培养用于新生儿MPP的诊断。

2.对于有MP感染者接触史的门诊患儿，推荐末梢血MP-IgM抗体或咽拭子MP抗原作为首选检测手段，结果阳性可提示MP近期感染，结果阴性不能完全排除MP感染，判定检测结果需结合临床和影像学特征进行综合分析，必要时可进一步完善咽拭子MP-DNA检测。

三、新生儿MPP的诊断

符合新生儿肺炎临床表现和影像学表现，结合以下任何一项即可诊断新生儿MPP：（1）末梢血MP-IgM抗体阳性；（2）咽拭子或痰液MP-DNA 或 RNA阳性；（3）咽拭子或痰液MP抗原阳性；（4）MP培养阳性。

符合MPP诊断标准，出现以下情况之一考虑为新生儿重症MPP：（1）呼吸频率≥70次/min或出现呼吸暂停；（2）肺部闻及湿啰音和（或）有实变体征；（3）肺部影像学显示肺部受累≥50%，或伴胸腔积液；（4）血气分析提示呼吸衰竭；（5）出现危及生命的严重肺外并发症。

根据2023年儿童MPP诊疗指南^［1］，大环内酯类药物无反应性MPP指MPP患儿经过大环内酯类药物正规治疗72 h仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或进一步加重。难治性MPP指 MPP患儿使用大环内酯类药物正规治疗7 d以上仍持续发热，临床征象及肺部影像学加重、出现肺外并发症。

推荐意见四：在MP流行期间需高度重视新生儿MPP，密切关注符合MPP诊断标准新生儿的病情变化，及时识别重症MPP。当新生儿确诊MPP且经过大环内酯类药物正规治疗72 h仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或进一步加重时，除需警惕大环内酯类药物无反应性MPP和难治性MPP外，还需考虑合并其他细菌、病毒及真菌感染，建议及时完善相关检测，给予相应治疗。

四、新生儿MPP的治疗

虽然新生儿MPP发生率相对较低，但仍可能发生持续发热和临床症状恶化，出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症^{［12, 13, 14］}，早期治疗能够降低MP感染出现后遗症的概率及严重程度^{［15, 16］}。

MP由于缺乏细胞壁，几乎对所有β-内酰胺类、磺胺类、甲氧苄氨嘧啶、利福平和其他作用于细菌细胞壁的药物具有耐药性，目前关于新生儿MPP抗菌药物种类的选择、剂量和疗程，国内外还没有达成共识，大环内酯类药物可能是目前公认的首选治疗药物。阿奇霉素应用方法：新生儿首选口服，病情严重或胃肠吸收障碍时可谨慎采用静脉滴注，剂量10 mg/（kg·d），每天一次，连用3~4 d，重症可连用5~7 d，间隔3~4 d后开始第2个疗程，总疗程2~4周不等^{［6，17, 18］}。输注浓度不超过1~2 mg/ml，滴注时间不少于1 h。部分患儿使用大环内酯类药物会出现呕吐、腹痛等胃肠道反应，可在患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时由静脉滴注改为口服。注射用阿奇霉素在说明书中尚未被批准用于新生儿，但有多项研究推荐^{［19, 20, 21］}。克拉霉素应用方法：10~15 mg/（kg·d），分2次口服，疗程一般10 d左右。红霉素应用方法：20~40 mg/（kg·d），分2~3次静脉滴注或口服，疗程10~14 d。

但近年来儿童大环内酯类药物耐药率逐年上升^［22］，国外报道小于2岁儿童发生难治性MPP的概率为2%^［23］，当出现难治性MPP、大环内酯类药物无反应性MPP以及重症MPP时，需做出相应抗菌药物的调整，并根据情况使用全身性糖皮质激素及丙种球蛋白治疗。新四环素类药物可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童，8岁以下儿童使用属于超说明书用药。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用氟喹诺酮类药物也属于超说明书用药^［24］。这两类药物在新生儿中的使用均受到限制。既往有多西环素、莫西沙星等治疗新生儿人型支原体及解脲支原体的报道，认为该类药物对新生儿影响较小^{［25, 26, 27］}，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。目前有研究报道氟喹诺酮类药物并未增加儿童软骨损伤^［28］，与血脑屏障穿透性较差的红霉素相比，在治疗新生儿人型支原体及解脲支原体引起的中枢神经系统感染方面有更大的优势，但在新生儿人群中尚缺乏可参考的药代动力学数据，需要监测药物浓度，根据药敏试验结果指导抗生素的选择^［29］。当出现大环内酯类药物无反应性MPP时，充分评估利弊并取得监护人知情同意后可考虑使用二线药物，包括新四环素类（多西环素、米诺环素）和氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）药物^［30］。多西环素推荐剂量为每次2 mg/kg，12 h一次，口服或者静脉滴注。米诺环素首剂4 mg/kg，间隔12 h后应用维持量，每次2 mg/kg，12 h一次，口服，一般疗程10 d。左氧氟沙星每次8~10 mg/kg，12 h一次，口服或静脉滴注，疗程7~14 d。莫西沙星每次10 mg/kg，每天一次，静脉滴注，疗程7~14 d。糖皮质激素可减轻炎症反应，已被证实可用于重症和难治性MPP，一般应用甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d），必要时可增加至4~6 mg/（kg·d），疗程3~7 d。有研究表明，使用≥2 mg/（kg·d）甲泼尼龙治疗的难治性MPP患儿可以更早地退热、缩短住院时间、降低住院费用^{［31, 32］}。丙种球蛋白1 g/（kg·d）连续应用1~2 d也是有益的，特别是考虑到皮质类固醇的安全性时^［33］。目前支气管镜已被推荐使用于怀疑有黏液栓堵塞和塑形支气管炎者，但新生儿暂无相关报道。

推荐意见五：对于诊断明确的MPP新生儿应尽早接受大环内酯类药物治疗，首选红霉素20~40 mg/（kg·d），分2~3次，疗程 10~14 d，或阿奇霉素10 mg/（kg·d），每天一次，疗程3~4 d，必要时可延长至5~7 d，间隔3~4 d后开始第2个疗程，总疗程2~4周，病情严重者的初始治疗或不能经口喂养或胃肠吸收障碍的患儿选择静脉制剂，病情稳定后改为口服药物序贯治疗。

推荐意见六：当出现大环内酯类药物无反应性MPP或难治性MPP时需根据病情调整治疗方案，在取得监护人知情同意的情况下，必要时可选用新四环素类药物或氟喹诺酮类药物，同时积极完善药敏试验，完善心电图、肝肾功能和免疫功能检测；出现难治性MPP及重症MPP时可酌情使用糖皮质激素（甲泼尼龙）或丙种球蛋白。需根据患儿临床严重程度采取不同的诊治流程，见图1。

五、新生儿先天性MPP的预防

孕妇感染MP可表现为上呼吸道感染或无症状感染，有基础疾病者更易患肺炎。一项回顾性研究表明，若孕妇在妊娠期患有肺炎，出现子痫及先兆子痫、剖宫产、早产、新生儿低出生体重、低Apgar评分的风险更高^［34］。MP可以通过母婴传播，目前报道的5例先天性MPP患儿的母亲孕期（其中1例孕早期，2例孕中期，2例孕晚期）均确诊MP感染（4例上呼吸道感染，1例生殖道感染），新生儿均出现呼吸衰竭或呼吸窘迫，其中仅1例为足月儿，转归正常，4例早产儿中3例为极早产儿，1例最终死亡，其余转归为支气管肺发育不良^{［5，12，17，35, 36］}。近年MP母婴传播的报道提示，若母亲孕期出现呼吸道MP感染相关症状，可考虑行MP检测，确诊MP感染后，因为大环内酯类药物难以通过胎盘屏障，不易对胎儿产生致畸作用，首选大环内酯类药物治疗；不推荐在妊娠期使用四环素类药物，以免孕妇有肝毒性风险^［37］，且对胎儿有不良影响^［38］；避免在妊娠期使用氟喹诺酮类药物。新生儿先天性MPP报道极少，目前尚无研究支持MP感染母亲的新生儿需常规进行MP检测及接受预防性治疗。

推荐意见七：鉴于MP感染后的不良母婴结局，应加强对MP感染母亲所生新生儿的重视，及时识别并判断是否进行MP相关检测，依据检测结果和临床判断，及时启动针对性的干预措施。

六、结语

新生儿MPP临床表现多样，易被漏诊、误诊，轻症MPP大多预后良好，若发展为重症则有较高的并发症发生率及死亡风险，对于疑似MPP的新生儿应尽早给予合理的检查手段，而对于确诊MPP的患儿，需根据病情严重程度选择合适的治疗方案，做到早识别、早诊断、早治疗。

来源：中华新生儿科杂志2024, 39(7) : 385-390.