肾癌与胆总管结石一期治疗

张先生，患者入院前1周饮酒后出现上腹部饱胀不适，伴皮肤巩膜黄染，伴乏力、厌油腻、纳差，呕吐1次，为胃内容物。当地医院查CT提示：1、胆囊切除术后；胆总管下段结石，上游肝内外胆管扩张。2、右肾恶性肿瘤可能大。3、两肾多发小囊肿。现患者为进一步诊治胆总管结石及右肾恶性肿瘤，门诊以“胆总管结石，肾恶性肿瘤”收治肝胆外科中心。

术前影像学检查

入院后完善各项检查，患者20余年前行胆囊切除术。

① CT检查结果：1、胆囊切除术后；胆总管下段结石，上游肝内外胆管扩张。2、右肾恶性肿瘤可能大。3、两肾多发小囊肿。

② 肿瘤指标：甲胎蛋白(AFP)1.79ng/mL，癌胚抗原(CEA)1.73ng/mL，糖类抗原19-9(CA19-9)425U/mL↑。

③ 血清生化检验报告：总胆红素(TBIL)89.8μmol/L↑，直接胆红素(DBIL)47.7μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)188.9U/L↑。

入院后予患者保肝及减黄治疗，肝胆外科中心团队进行术前讨论：患者影像学检查提示胆总管下段结石，右肾恶性肿瘤，有手术指征。腹腔镜和胆道镜联合进行胆总管下段结石探查取石术，胆总管扩张可以进行胆管支架置入术。肾脏肿瘤通过泌尿外科吴登龙主任进行会诊，可以进行一期手术。

2024-04-08 患者先期有泌尿外科泌尿外科吴登龙主任团队进行腹腔镜下肾部分切除术：术中见肿瘤位于右肾下极内侧，直径约2.5cm，凸出于肾实质，充分游离肿瘤后，将肿瘤及部分肾组织完整切除。之后肝胆外科中心团队进行接力：胆道镜探查胆总管下端可见两枚结石，予以取石网篮取出后，反复冲洗胆总管至胆汁清亮，胆道镜探查胆总管下端通畅，胆总管增粗，约1.3cm。结合术中所见及术前检查，遂决定胆总管放置胆管支架一枚，头端分别位于胆管及十二指肠内。

两枚结石+肾肿瘤

术后病理：（右肾肿瘤）肾细胞癌，符合肾透明细胞癌伴出血囊性变,Ⅰ～Ⅱ级。

患者于术后第9天出院。

小结：

1. 为什么胆囊切除术后还会有胆结石？

首先，胆结石不是胆囊结石而是胆管结石；胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石统称为肝外胆管结石，汇合部以上的胆管结石称为肝内胆管结石。肝胆管结石病多见于东南亚地区，以我国西南、华南、长江流域和东南沿海地区为代表的部分区域高发。我国肝内外胆管结石病患者占各类胆石症患者的比例高达38%。其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术治疗，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝内胆管癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量。

其次，虽然胆囊切掉了，但肝脏还在，会继续分泌胆汁，胆汁里面含有的胆盐、胆色素、胆固醇都是溶胶状态，如果里边的成份发生比例不一致，其中有一种成份就会被吸出来，从而形成胆结石。

2. 肾脏肿瘤如何来判断是良性还是恶性肿瘤？

肾脏肿瘤判断良性和恶性，一般可以通过临床症状、影像学检查、病理学检查等方式进行判断。

① 临床症状

良性肿瘤一般不会出现不适症状，而恶性肿瘤可能会出现血尿、腰痛等症状。

② 影像学检查

影像学检查包括B超、CT、核磁共振等，可以观察肾脏肿瘤的大小、形态、内部结构等，有助于判断良恶性。

③ 病理学检查

病理学检查包括穿刺活检、切除活检等，可以明确肾脏肿瘤的性质，有助于疾病的诊断。

除此之外，还可以通过肾脏肿瘤标志物、基因检测等进行判断。

肝胆外科中心是同济大学附属同济医院A类特色学科科室，团队的目标是将科室建设成为“全流程智能服务”的品牌科室，为肝胆疾病患者提供一站式的诊疗服务，以肝胆恶性肿瘤微创手术（腹腔镜手术、肝胆Hybrid手术及机器人辅助手术）以及肝脏移植技术为肝胆外科中心学科发展特色。