新型拟钙剂好在哪里？怎么用？

严重继发甲旁亢吃不了西那卡塞，也不想甲旁亢手术怎么办？别急！新型拟钙剂依特卡肽来帮忙

张凌

今天我的门诊来了一位北京郊区的规律血液透析8年的63岁患者老何，他严重骨痛，行走困难，甲状旁腺激素（PTH）1700pg/ml。透析室医生推荐他找我做甲状旁腺切除手术，但是住院后术前检查发现他平时容量控制不好，有心力衰竭，血压偏高，血糖也偏高（有糖尿病病史但不检测不用药），近期全麻下甲状旁腺切除手术有较大的风险，但是他着急骨痛怎么缓解呢？他因为吃西那卡塞严重胃肠道副作用，恶心呕吐，吃不下饭已经日见消瘦了，家人很着急。我跟他及家人谈了新型药物性甲状腺切除的方法，新型拟钙剂-盐酸依特卡肽可以治疗一个时期，同时积极降低干体重，控制高血压，调整高血糖，两三个月后，根据病情再择机进行考虑是否进行甲状腺切除手术，他问道什么是依特卡肽？

依特卡肽全名是盐酸依特卡肽注射液，它是一种新型拟钙剂，适应症是慢性肾脏病（CKD）接受血液透析的成人患者的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），它于2016年在美国上市，海外已经积累了丰富的临床经验，今年初也在我国正式上市并投入临床使用。

严重继发甲旁亢吃不了西那卡塞，也不想甲旁亢手术怎么办？别急！新型拟钙剂依特卡肽来帮忙

张凌

今天我的门诊来了一位北京郊区的规律血液透析8年的63岁患者老何，他严重骨痛，行走困难，甲状旁腺激素（PTH）1700pg/ml。透析室医生推荐他找我做甲状旁腺切除手术，但是住院后术前检查发现他平时容量控制不好，有心力衰竭，血压偏高，血糖也偏高（有糖尿病病史但不检测不用药），近期全麻下甲状旁腺切除手术有较大的风险，但是他着急骨痛怎么缓解呢？他因为吃西那卡塞严重胃肠道副作用，恶心呕吐，吃不下饭已经日见消瘦了，家人很着急。我跟他及家人谈了新型药物性甲状腺切除的方法，新型拟钙剂-盐酸依特卡肽可以治疗一个时期，同时积极降低干体重，控制高血压，调整高血糖，两三个月后，根据病情再择机进行考虑是否进行甲状腺切除手术，他问道什么是依特卡肽？

依特卡肽全名是盐酸依特卡肽注射液，它是一种新型拟钙剂，适应症是慢性肾脏病（CKD）接受血液透析的成人患者的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），它于2016年在美国上市，海外已经积累了丰富的临床经验，今年初也在我国正式上市并投入临床使用。

大量文献显示，在所有SHPT的治疗方案中，依特卡肽实现甲状旁腺激素（PTH）达标的疗效仅次于甲状旁腺切除手术，在所有SHPT药物治疗中疗效最高，是西那卡塞的2.78倍^[1]。有研究结果显示，使用西那卡塞的患者转换为依特卡肽用药后，可以实现PTH水平进一步降低约51.6%^[2]。依特卡肽可以帮助患者全面控制高血钙和高血磷、降低PTH、降低危害心脏的成纤维细胞生长因子23（FGF23）等指标，延缓心血管钙化、逆转左心室肥厚，改善骨代谢指标、降低骨折风险，实现多维度获益^[3-7]。依特卡肽的安全性和耐受性良好，在真实世界研究中，胃肠道不良反应率仅3-4%^[8]，且均可以耐受，有效解决了患者无法耐受西那卡塞的胃肠道副作用而影响治疗的问题。

附上一例我们的病例，这位吃西那卡塞胃肠道副反应不能耐受的血透患者，近期使用依特卡肽2个月PTH从951.5下降到162pg/ml，血钙从2.67下降到1.99mmol/dl，取得类似甲状旁腺切除手术的疗效。

何时使用依特卡肽？

2019年中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南建议规律血液透析患者的iPTH水平维持在正常上限的2-9倍（约150-600pg/mL），但多项临床研究结果表明，将iPTH控制在150-300pg/ml可能进一步降低血液透析患者全因死亡及心血管事件发生风险。临床实践中我们多数专家都主张将SHPT患者的iPTH控制在150-300pg/mL，如连续两次检测结果显示iPTH均超出目标范围，建议启动相应治疗。拟钙剂可以作为血液透析患者SHPT治疗的一线药物之一，并推荐拟钙剂作为血液透析SHPT伴高钙血症患者降PTH的首选用药，血钙正常患者应依据PTH及血磷水平综合考虑是否使用拟钙剂；低钙血症患者不建议拟钙剂治疗，应在应用活性维生素D或类似物加钙剂将血钙纠正后再考虑使用拟钙剂。所以，使用依特卡肽治疗SHPT时，应注意综合评估患者的血钙及血磷的水平，合并低钙血症患者不宜使用。

如何使用依特卡肽？

根据说明书的建议，依特卡肽的推荐起始剂量为静脉推注5 mg，每周3次，在血液透析治疗结束时给药；维持剂量应个体化，根据相应的PTH和校正血清钙水平进行剂量调整；最低维持剂量为2.5 mg，每周3次，最高维持剂量为15 mg每周3次。如果错过依特卡肽给药超过2周，则以推荐起始剂量5mg重新开始治疗。原来使用西那卡塞治疗的患者，建议在开始依特卡肽治疗前停用西那卡塞至少7天。

在依特卡肽治疗期间，应监测校正血清钙和PTH水平。在初始治疗及调整剂量期间，推荐一周后监测血钙，4周后监测PTH；在维持治疗期间，推荐每4周监测一次血钙，并根据临床实践需要定期监测PTH。

依特卡肽的局限

依特卡肽是新上市的药品，今年刚刚投入国内临床使用，暂未纳入国家医保结算，这可能会增加患者的经济负担，所以，现阶段更推荐优先用于需要拟钙剂治疗且对疗效和安全性要求较高的患者。

依特卡肽作为新型拟钙剂，在疗效和安全性方面表现均让人满意，有望成为血液透析SHPT患者的新福音。但是，何时用、如何用，临床工作者应充分了解药品特点，规范合理地使用，才能更好地造福广大SHPT患者。

我说：老何，我们先积极帮你下调体重，纠正心衰，降低血压和血糖，这期间如果骨痛明显可以应用新型拟钙剂依特卡肽，或许可以助你免去甲状旁腺切除手术之痛，你听懂了吗？老何回答：听懂了，我会和家人商量一下。

参考文献大量文献显示，在所有SHPT的治疗方案中，依特卡肽实现甲状旁腺激素（PTH）达标的疗效仅次于甲状旁腺切除手术，在所有SHPT药物治疗中疗效最高，是西那卡塞的2.78倍^[1]。有研究结果显示，使用西那卡塞的患者转换为依特卡肽用药后，可以实现PTH水平进一步降低约51.6%^[2]。依特卡肽可以帮助患者全面控制高血钙和高血磷、降低PTH、降低危害心脏的成纤维细胞生长因子23（FGF23）等指标，延缓心血管钙化、逆转左心室肥厚，改善骨代谢指标、降低骨折风险，实现多维度获益^[3-7]。依特卡肽的安全性和耐受性良好，在真实世界研究中，胃肠道不良反应率仅3-4%^[8]，且均可以耐受，有效解决了患者无法耐受西那卡塞的胃肠道副作用而影响治疗的问题。

附上一例我们的病例，这位吃西那卡塞胃肠道副反应不能耐受的血透患者，近期使用依特卡肽2个月PTH从951.5下降到162pg/ml，血钙从2.67下降到1.99mmol/dl，取得类似甲状旁腺切除手术的疗效。

依特卡肽好在哪里？

2019年中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南建议规律血液透析患者的iPTH水平维持在正常上限的2-9倍（约150-600pg/mL），但多项临床研究结果表明，将iPTH控制在150-300pg/ml可能会进一步降低透析患者全因死亡及心血管事件发生风险。临床实践中我们多数专家都主张将SHPT患者的iPTH控制在150-300pg/mL，如连续两次检测结果显示iPTH均超出目标范围，建议启动相应治疗。

拟钙剂可以作为透析患者SHPT治疗的一线药物之一，并推荐拟钙剂作为透析SHPT伴高钙血症患者降PTH的首选用药，血钙正常患者应依据PTH及血磷水平综合考虑是否使用拟钙剂；低钙血症患者不建议拟钙剂治疗，应在应用活性维生素D或类似物加钙剂将血钙纠正后再考虑使用拟钙剂。所以，使用依特卡肽治疗SHPT时，应注意综合评估患者的血钙及血磷的水平，合并低钙血症患者不宜使用。

对比传统的SHPT治疗药物，依特卡肽有更容易下降PTH，更容易治疗达标的好处，同时它还降低血钙和血磷，防止或减慢心血管钙化，保护心脏，提高骨密度，防止骨质疏松，是目前所有SHPT治疗药物中最优选择，最接近甲状旁腺切除手术效果（药物性甲状旁腺切除手术），它还有使用方便，不增加胃肠负担，增加药物依从性和疗效持久的优点，值得期待。

如何使用依特卡肽？

根据说明书的建议，依特卡肽的推荐起始剂量为静脉推注5 mg，每周3次，在血液透析治疗结束时给药；维持剂量应个体化，根据相应的PTH和校正血清钙水平进行剂量调整；最低维持剂量为2.5 mg，每周3次，最高维持剂量为15 mg每周3次。如果错过依特卡肽给药超过2周，则以推荐起始剂量5mg重新开始治疗。原来使用西那卡塞治疗的患者，建议在开始依特卡肽治疗前停用西那卡塞至少7天。

在依特卡肽治疗期间，应监测校正血清钙和PTH水平。在初始治疗及调整剂量期间，推荐一周后监测血钙，4周后监测PTH；在维持治疗期间，推荐每4周监测一次血钙，并根据临床实践需要定期监测PTH。

依特卡肽的局限

依特卡肽是新上市的药品，今年刚刚投入国内临床使用，暂未纳入国家医保结算，这可能会增加患者的经济负担，所以，现阶段更推荐优先用于需要拟钙剂治疗且对疗效和安全性要求较高的患者，最适合血透的SHPT患者。

依特卡肽作为新型拟钙剂，在疗效和安全性方面表现均让人满意，有望成为血液透析SHPT患者的新福音。但是，何时用、如何用，临床工作者应充分了解药品特点，规范合理地使用，才能更好地造福广大SHPT患者。

我说：老何，我们先积极帮你下调体重，纠正心衰，降低血压和血糖，这期间如果骨痛明显可以应用新型拟钙剂依特卡肽，或许可以助你免去甲状旁腺切除手术之痛，你听懂了吗？老何回答：听懂了，我会和家人商量一下。