带状疱疹的治疗

抗病毒治疗

指征：年龄≥50岁；中重度疼痛；严重皮疹；累及面部或眼睛；其他带状疱疹并发症；免疫缺陷状态。

药物：FDA批准了3种鸟嘌呤类似物用于治疗带状疱疹——阿昔洛韦、伐昔洛韦（valacyclovir）、泛昔洛韦（famciclovir）。后两者每天用药3次比阿昔洛韦每天用药5次的口服生物利用度更高，抗病毒药效更强，也更贵。对于需要住院的免疫缺陷患者和严重神经系统并发症患者，推荐静脉应用阿昔洛韦。阿昔洛韦耐药的免疫缺陷患者应用膦甲酸钠(foscarnet)。（注意：临床试验显示只有在出现皮疹3天内开始治疗才能获益。）

疗程：如果没有并发症，通常7天。

免疫正常者

阿昔洛韦 口服800 mg，每天5次，7天（-10天）。副作用： 乏力

泛昔洛韦 口服500 mg，TID，7天（肾衰竭者需调整剂量）。副作用：头痛、恶心

伐昔洛韦 口服1 g，TID，7天（肾衰竭者需调整剂量）。副作用：头痛、恶心

Brivudin 口服125 mg，QD，7天。副作用：头痛、恶心；应用氟尿嘧啶或其他氟嘧啶者禁用

需要住院的免疫缺陷患者或伴严重神经系统并发症患者

阿昔洛韦 10(-12.5) mg/kg，IV，Q8H，7(-10)天（输注1小时以上）。副作用：肾功能不全。如果出现肾毒性而患者病情改善，剂量减至5 mg/kg Q8H

膦甲酸钠（阿昔洛韦耐药者）40 mg/kg，IV，Q8H，直至病变愈合（26天）。副作用：肾功能不全，低钾血症，低钙血症，低镁血症，低磷血症，恶心、腹泻、贫血、粒细胞减少、头痛

糖皮质激素

无并发症者使用有争议。没有抗病毒治疗者不能使用。高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松、老年人慎用。对于免疫功能正常者伴有神经系统并发症（血管病或Bell麻痹）可应用强的松。

50岁以上的患者加用泼尼松，以减轻急性期的不适，但不能减少PHN的发生率。剂量：30 mg BID d1-7；15 mg BID d8-14；7.5 mg BID d15-21。

急性疼痛

轻度疼痛：NSAIDs或对乙酰氨基酚；

严重疼痛：阿片类，如羟考酮。效果优于加巴喷丁

加巴喷丁

利多卡因贴仅能用于皮肤完整处。

阿片类不能控制时，加用三环类抗抑郁药（随机对照试验中没有明确效果）。

阿片和非阿片类止痛药

羟考酮 5 mg Q4H，按需给药；剂量调整：每2天增加5 mg，每天4次；最大剂量：超过每天120 mg应请疼痛专家会诊。副作用：嗜睡、头昏、便秘、恶心、呕吐

曲马多 50 mg，每天1至2次；剂量调整：每2天增加50-100 mg，分两次用；最大剂量：每天400 mg；75岁以上300 mg。副作用：嗜睡、头昏、便秘、恶心、呕吐

糖皮质激素

泼尼松 每天60 mg，7天，减至每天30 mg，7天，减至每天15 mg，7天；最大剂量：每天60 mg。副作用： 胃肠道反应、恶心、呕吐、情绪变化、水肿、糖耐量异常、血压升高

抗癫痫药

加巴喷丁 300 mg睡前或100-300 mg，每天3次；剂量调整：每2天增加100-300 mg，每天3次；最大剂量：每天3600 mg。副作用：嗜睡、头昏、共济失调、外周水肿

普瑞巴林 75 mg睡前或75 mg，BID；剂量调整：每3天增加75 mg，BID；最大剂量：每天600 mg。副作用：嗜睡、头昏、共济失调、外周水肿

三环类抗抑郁药

去甲阿米替林（nortriptyline） 25 mg，睡前；剂量调整：每2-3天增加25 mg；最大剂量：每天150 mg。副作用：嗜睡、口干、视物模糊、体重增加、尿潴留

局部治疗

利多卡因贴（5%）一贴，仅可用于完整皮肤，可持续12小时。副作用：局部刺激；吸收后可导致嗜睡、头昏

眼病

三叉神经V1分布区（包括前额和上眼睑区域）或鼻尖或鼻侧或新发视觉症状者，应行眼科检查。抗病毒治疗外可能还需要其他治疗。

扩瞳眼水扩张瞳孔以降低疤痕（粘连）风险；

角膜炎、巩膜炎或虹膜炎局部应用糖皮质激素；

青光眼应用降眼压药；

免疫缺陷患者视网膜坏死应用玻璃体内注射抗病毒药物。

疱疹后神经痛

常治疗困难。

随机试验中有效的药物有利多卡因贴、抗癫痫药（如加巴喷丁和普瑞巴林）、阿片类、三环类抗抑郁药（如去甲阿米替林）和辣椒素（capsaicin）。

联合治疗（如加巴喷丁加去甲阿米替林，或阿片类加加巴喷丁）更有效，副作用风险也更高。

感染控制

尽管带状疱疹比水痘传染性低，但带状疱疹病毒患者可传播病毒至易感人群，后者可能发生水痘。对免疫正常患者，应注意接触预防，可能的情况下应遮盖病变。对于播散性病变和免疫缺陷患者，应注意空气和接触预防，直至所有病变结痂。

参考文献

The Sanford guide to antimicrobial therapy 2023, 53^rd edition.

Herpes Zoster. NEJM 2002;347:340.