关于放疗和阴道狭窄的思考

放疗会导致阴道狭窄，是宫颈癌患者甚至部分医生拒绝放疗的重要原因之一，也有患者因为担心阴道狭窄而放弃根治性同步放化疗，选择更多手段的“综合治疗”，仅为了降低阴道放疗剂量而需要承受更多的治疗副作用。

放疗导致阴道狭窄这个观点从何而来，怎么样减轻或避免，作为放疗医生，必须要回答这些问题，才能让公众对放疗有正确的认知。

按照惯例，先从数据开始。

一、放疗是不是必然导致阴道狭窄？

早期宫颈癌手术 vs 放疗的随机对照临床试验，2017年发布了20年的更新结果，在副作用里可以看到，单纯手术导致狭窄比例为0，手术+辅助放疗0.9%，根治性放疗1.2%。放疗导致阴道狭窄的比例非常低。值得注意的是，该研究始于1986，无论体外放疗还是近距离放疗，都不是精准放疗的年代，也没有发生很多的阴道狭窄。

下图是我们2022年初做的一例IB3期宫颈癌根治性放疗，治疗后2.5年复查能看到宫颈原形，就和正常宫颈一样，阴道粘膜红润，弹性很好，没有狭窄，与临床试验数据一致。无论从临床试验的数据，还是我们的病例来看，似乎放疗并不会必然导致阴道狭窄，至少早期患者根治性放疗极少发生阴道狭窄。

二、为什么会有放疗导致阴道狭窄的观念？

既然有这样的观念，一定是因为放疗后发生了很多阴道狭窄的病例。是因为放疗剂量高吗？回到上面的临床试验，即使是早期患者，一套根治性放疗做下来，阴道上段的剂量都不会太低，特别是用以前的放疗技术。那么，既然常规剂量没有导致狭窄，狭窄的原因又是什么？我认为主要有两种情况：

一是肿瘤本身导致的狭窄。接受根治性放疗的患者往往相对晚期，有阴道受侵，阴道病灶治疗后变成纤维化组织，形成了狭窄。这些晚期患者放疗后容易观察到阴道狭窄，但这种狭窄并不完全是放疗导致的狭窄，而是肿瘤消退后形成的狭窄，在肿瘤部位大部分组织被纤维化代替了。临床观察到的阴道狭窄，这种情况应该是最多的。这个现象也可以解释为何临床试验中早期宫颈癌根治性放疗几乎没有发生阴道狭窄。

二是阴道的放疗剂量太高了。阴道既可以是需要高剂量治疗的靶区，也是需要降低剂量去保护的正常器官。大致有两种情况可能导致阴道放疗剂量过高：

1.放疗技术选择不当，例如用腔内近距离放疗治疗远端宫旁，射线需经过阴道到达远端宫旁，阴道剂量必然明显超过常规的阴道剂量，导致阴道受到过高剂量照射而狭窄。

2.剂量优化方法不当，同样会导致阴道剂量过高，从而导致阴道狭窄。优化方式对体外放疗的阴道剂量影响不大，但对近距离放疗影响很大。近距离放疗剂量优化方式有逆向优化、图形优化、手工优化。逆向优化和图形优化均是由计算机控制放射源的驻留点和驻留时间，计算机并不清楚哪里是阴道，如果在正常阴道组织内和附近设置了驻留点，必然导致该处阴道高剂量。手工优化则可以避免，例如公众号文章《“豪华”版同步放化疗》里面后装治疗计划视频，17分20秒到30秒，物理师在做的就是针对某处阴道进行保护。(手工优化还有其他优势，从2013到现在我们一直使用手工优化）

三、如何避免狭窄？

在阴道没有肿瘤的时候，选择合适放疗技术，合理进行剂量优化，可以避免阴道狭窄；在阴道有肿瘤特别是浸润较深的时候，肿瘤消退后的纤维化难以避免，每次近距离放疗进行自适应计划调整阴道剂量，持续阴道扩张至放疗后1年，能很大程度上减轻阴道狭窄。

四、小结

合适的放疗技术、合理的剂量优化、自适应阴道剂量和治疗后的阴道扩张，能缓解甚至避免狭窄。没有必要担心阴道狭窄放弃首选的同步放化疗。

既要治好肿瘤，又要保护好正常组织，需要各部门合作，并非医生能全部完成，放疗对治疗团队是很好的检验。

张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！