为什么前列腺癌患者适合做PSMA PET/CT检查?

关注病情的前列腺癌患者及家属一定对于PSMA PET/CT检查不陌生，但具体PSMA PET/CT是什么？什么状况的患者建议做PSMA PET/CT检查？等等问题很困惑。现在全国很多地区做PSMA PET/CT检查大多自费，为什么在前列腺组织活检后或术后还要做PSMA PET/CT检查？这里，钟博士站在专业角度给大家做个小小的科普。

PSMA全称前列腺特异性膜抗原（Prostate Specific Membrane Antigen, PSMA），从字面就很容易看出PSMA是一种跟前列腺癌有着密切关联的物质。目前很多研究都表明PSMA是前列腺癌的特征性蛋白，在前列腺癌细胞中表达量很高，而在其他肿瘤或正常组织中表达很少，另外，随着前列腺癌恶性程度的增高，前列腺癌细胞表达PSMA的量也相应增加。由此可见，PSMA可以看作是前列腺癌的一个“特征性”分子，能让本来隐藏在体内的前列腺癌细胞“脱颖而出”。

肿瘤的治疗取决于临床分期，前列腺癌也一样，目前用于前列腺癌临床分期最重要的影像工具是ECT全身骨扫描和胸腹部CT检查，但它们对于肿瘤的敏感性不佳，容易忽视一些体积较小的肿瘤。以CT为例，该检查手段主要通过形态是否异常来判断病变，因此当肿瘤较小或不典型时，即便是有经验的影像科医生也很难做出精准的判断。

不同于传统影像工具的成像原理，PET/CT同时具有解剖成像（CT）和功能成像（PET）两部分组成，使肿瘤成像更加精准。以目前临床上应用最多的18F-FDG PET/CT为例，18F-FDG是一种示踪剂，由18F和FDG组成，18F具有成像作用，而FDG是一种改造过的葡萄糖。理论认为，肿瘤代谢旺盛，摄取葡萄糖较正常组织多，因此18F-FDG就可用用于肿瘤的成像。

PSMA PET/CT本质上也是一种PET/CT，只是它的示踪剂与传统18F-FDG有所不同，目前国际上应用较多的PSMA PET/CT的示踪剂是68Ga-PSMA，其中68Ga具有成像功能，而PSMA具有引导功能，引导68Ga更精确的向前列腺癌细胞浓聚，这样就大大增加了PSMA PET/CT用于发现前列腺癌的敏感性。很多研究都表明与传统ECT骨扫描、CT检查甚至18F-FDG PET/CT相比，PSMA PET/CT在检测前列腺癌病灶方面有着独特的优势。而在我们自己的临床工作中也发现了不少ECT骨扫描正常，但是PSMA PET/CT发现多发转移的病例。目前，国内外的权威医学指南已经将PSMA PET/CT定位更加精准的前列腺癌影像评估工具。

PSMA PET/CT虽然敏感性很高，但毕竟在国内还不能作为一项常规检查开展，很多单位还没有此技术。因此，什么样的患者人群建议做该项检查呢？依据既往的研究以及我们的临床经验，钟博士认为最适合该项检查的患者是根治性治疗（根治性手术或根治性放疗）后“生化复发”的患者。为什么这里的生化复发要引号呢？所谓生化复发治根治性治疗后PSA上升且＞0.2ng/ml，但没有任何临床症状及影像学异常，但请注意，这里的影像学指的是传统影像工具。事实上，来自美国加州大学旧金山分校的最新研究（JAMA Oncology， 2019）显示，很多所谓的“生化复发”患者在经过PSMA PET/CT检查后发现了很多转移病灶，这部分患者由于PSA不高，传统影像工具漏诊几率比较大，PSMA PET/CT的优势更加明显。另外，当影像学检查结果与临床结果（比如PSA，病理Gleason评分等）不符合时，也建议行PSMA PET/CT检查，进一步对比明确。当然，也要客观的认识到，PSMA PET/CT不是万能的，它也只能发现它能检测到的肿瘤，如果PSA很低或者肿瘤很小，PSMA也无法检测出来。而且作为一个影像工具，PSMA PET/CT也会出现假阳性（PSMA认为是，但实际上不是）和假阴性（PSMA认为不是，但实际上是的）的情况，一定根据临床情况综合判断。