口服抗凝药拔牙该怎么处理？

随着人口老龄化加剧，血栓栓塞性疾病逐渐成为导致全球人口死亡的第一因素，血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞导致的疾病总称，涵盖两个方面：1）静脉血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺栓塞；2）动脉血栓栓塞性疾病，原因包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、房颤、心脏瓣膜置换等。血栓栓塞性疾病患病人数多，往往伴随致死、致残等严重并发症，极大威胁人类健康。为降低血栓发生，需要长期服用抗凝药物对血栓形成进行预防，在接受外科手术时其出血风险随之增加。

拔牙手术是口腔外科门诊最常见的手术，服用抗凝药物患者拔牙术后出血的风险较普通患者高，这使得口腔外科医师对这类患者拔牙围手术期的管理尤为重要。尽管目前普遍认为口服抗凝药物的患者进行拔牙手术时无需停药，但这类患者仍存在较高的出血风险，该如何处理此类患者？

拔牙前是否需要停用抗凝药？

作为一名口腔颌面外科大夫，为避免拔牙时或拔牙后出血风险，往往建议患者停药1周，但随着临床研究的深入，目前拔牙前不需停抗凝药已成为基本共识，主要原因有以下3 点：1）停药物导致血栓风险升高，甚至导致死亡。2）循证医学研究提示术前停药和不停药，拔牙后出血事件的发生差异无统计学意义。3）越来越多研究表明口服抗凝药物的患者不停药进行拔牙手术是安全可控的，术后出血通过局部止血措施就能处理。

口服抗凝药都不需要停药吗？

口服抗凝药物用药目的来说，分为一级预防和二级预防。一级预防是对于没有发生过心脑血管疾病，存在危险因素的健康人群的预防，因此以一级预防为目的的患者血栓形成风险低，拔牙前可以停服抗凝药物，以降低术后出血风险。二级预防是发生过心脑血管疾病，是在血栓治疗的基础上进行抗凝预防；此类患者术前停药增加血栓形成的风险。因此，应用阿司匹林等进行心脑血管病二级预防者，建议在接受牙科手术时继续应用，即拔牙前无需停药。

口服抗凝药物对拔牙有什么影响？

临床常见的口服抗凝药可分为维生素 K 拮抗剂类抗凝药，以华法林为代表，以及非维生素 K 拮抗剂类抗凝药，主要包括达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。

服用华法林者应密切检测国际标准化比值 （international nor‐malized ratio，INR），对于口腔外科医师来说，INR可以直观反映术后出血风险，较高的INR值对应着更高的拔牙术后出血风险。围绕拔牙术的INR安全范围，笔者认为 INR 小于4拔牙手术是安全的。对于口服华法林者，术前INR检查是必要的。

如何评估拔牙手术出血风险？

欧洲心率协会认为拔除1~3颗牙是低出血风险的手术，而拔除大于3颗牙齿或口腔软组织切取活检等为中高风险。较多的拔牙数目意味着更大的创伤，对应更高的出血风险。除了拔牙数目外，一些复杂牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除过程需要翻瓣，也会带来更大的创伤，导致出血风险的增加。因此，口腔外科医师可以从手术本身出发去考虑如何规避风险，如制定手术计划时控制一次拔牙的数目，当患牙拔除难度大，需要翻瓣、去骨时可选择单颗、多次拔除所有患牙。

此外，系统性综述表明预防性使用抗生素能减轻拔牙后感染和干槽症的风险，然而，术前使用抗生素可能导致口服抗凝药物患者拔牙术后出血的风险升高,但目前具体机制不明。一些合并系统性疾病的患者需要同时服用其他药物，如心血管用药如胺碘酮（抗心律失常药物）、阿托伐他汀和辛伐他汀（降血脂药）、比索洛尔和氨氯地平（抗高血压药）；抗癫痫药物如丙戊酸钠、氟西汀；抗真菌药物如氟康唑等可与抗凝药物相互作用增加出血风险。高龄（＞75岁）也是术后出血的危险因素，当患者伴有全身疾病如恶性肿瘤、肝脏疾病、糖尿病、肾功能不全时，其发生拔牙术后的出血概率升高。

拔牙过程中需要注意什么？

1）优先选择心电监护下拔牙

对于口服抗栓药物的患者往往是全身情况复杂的老年患者，拔牙可能诱发一些心血管疾病如高血压、冠心病等的急性发作，从而威胁患者安全。拔牙过程中检测患者心率、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度和实时心电图，以便对生命体征改变迅速采取对应措施，可以提高治疗的安全性。

2）麻醉方式选择

对于服用抗凝药物患者拔牙，采用含肾上腺素的阿替卡因进行局部浸润麻醉，优于阻滞麻醉。其中的肾上腺素含有缩血管的作用，可以一定程度上减少出血。阻滞麻醉时组织间穿行路径比较长，有刺破组织和血管引发血肿的风险。

3）手术时机的选择

将手术安排在早上可以更好地对口服抗栓药物患者进行监测，延长留观时间，以便及时处理出血并发症。加强术后观察和止血措施，如辅助使用明胶海绵等预防出血。

4）手术技巧的把握

实施微创拔牙，应用微创的手术技巧和精细拔牙器械，在拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化，缩短手术时间，减少术中、术后并发症。

拔牙后需要注意什么？

1）积极采用术拔牙后止血措施

拔牙术后常规嘱患者咬纱布有效压迫止血45-60 min。术后软组织瓣动度较大时，需进行缝。对口服抗栓药物的患者来说，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延长术后留观时间，并嘱患者延长有效压迫的时间。若仍有出血倾向需实施进一步的止血措施包括止血材料填塞、缝合、电刀创面烧灼、甚至需要住院治疗等。常见的止血材料有明胶类、氧化纤维素类、纤维蛋白类、云南白药止血粉等，文献报道的产品主要有胶原蛋白海绵、新型牙周塞治剂、口腔创护贴、纳米贴以及复合水凝胶等。氨甲环酸可以以漱口液的形式使用。

2）术后护理很重要

一方面要加强健康教育，告知其发生术后出血的风险相较于其他拔牙患者更高，要引起重视，并告知其术后渗血的现象和出血后的简单处理措施，避免引起不必要的恐惧；另一方面要向患者本人和陪护家属都强调术后注意事项，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等动作，进温凉饮食，术后冰敷，避免剧烈运动和减少说话频率等。

3）合理使用止痛药

非甾体类抗炎药由于影响血小板活性，与抗凝药物合用时会增加出血风险。口腔拔牙

术后常用的止痛药布洛芬和双氯芬酸钠属于非甾体类抗炎类药物，按前述观点与抗凝药物合用会增加出血风险；而利伐沙班被与阿片类药物合用会增加术后出血风险。口服华法林患者避免应用非甾体类抗炎药，包括环氧化物酶-2-选择性非甾体类抗炎药物。

4）密切术后随访

患者术后止血离开临床监护后，常因术后护理不当发生出血，因此建立术后随访机制可以及时了解患者情况，指导患者进行正确的处理；患者如出现任何问题，也可在第一时间和医护人员取得联系，缓解患者的紧张和焦虑心情。

随着人口老龄化和社会经济水平的提高，心血管患病人数逐渐增加并趋向低龄化，因此口服抗栓药物患者会越来越多，这类患者的拔牙围手术期管理相对于其他患者更加复杂。希望能对广大口腔外科医师的工作起到一定的帮助