中央腱损伤之三 陈旧纽孔畸形 伸肌腱装置（extensor mechanism）再平衡手术

陈旧性中央束损伤纽孔畸形治疗要点：

1、皮肤、PIP DIP关节被动活动好；

2、伸肌腱再平衡的手术原理是减少DIP张力（过伸张力），增加PIP张力（伸直张力）。

3、在中节指骨处切断伸肌装置时 至少保留一侧的斜形支持带！否则导致远侧指间关节出现锤指畸形。

注意保留蚓状肌与斜形支持带的桡侧纤维连续性，以便伸直远侧指间关节。

4、预后：慢性纽孔畸形的治疗，残留20°伸直受限较为常见。

5、切口 ：手指背侧从中间指节中段到近侧指间关节以近，做纵弧形皮肤切口。

6、探查中央腱束断裂后瘢痕连接的长度、侧腱束滑移到掌侧的程度及三角韧带上横纤维断裂情况。

❶伸肌腱终腱束切断术（Dolphoin 或 Fowler法）

适用于PIP能够被动伸直的患者，禁用于PIP固定屈曲畸形。

中节指骨背侧切口 ，于中节指骨近1/3处横形切断伸肌腱，远端至三角韧带，松解伸肌腱侧束中央腱远端止点，使伸肌装置向近端移动，降低DIP的伸肌张力，增加PIP的伸展张力。恢复PIP伸直功能，DIP屈曲功能。

术后支具固定PIP伸直位6周，每天间断去除支具短弧主动屈伸练习。

二种伸肌腱终腱束切断术示意图

1、Fowler手术（三角韧带远端平面）

格林：DIP关节囊弹性固定-伸直功能留存

预后：fowler术后锤状指一般不会明显出现，可能与DIP关节囊和韧带长期慢性收紧（挛缩）有关，在关节屈曲时出现反弹性的关节伸直。

2、Dolphoin手术（三角韧带近端平面）

坎贝尔：注意保留蚓状肌与斜形支持带的桡侧纤维连续性，以便伸直远侧指间关节。

❷伸肌腱侧束背侧转位术（Littler法）

适用于PIP能够完全被动伸直的患者。如果PIP固定纽孔畸形，需要先行PIP关节松解术。

1、近侧PIP为中心做背侧Z切口，显露侧束。

2、游离每个起自掌板附近而止于侧束的横形支持带并切断。（横形支持带起于屈肌腱鞘，止于侧束，横形支持带将侧束稳定于屈肌腱鞘。）

游离横形支持带

切断横形支持带

3、充分游离侧束，将侧束重新置于背侧。

4、对桡侧束进行锐性剥离，保留连接蚓状肌及桡侧斜形支持带的侧束桡侧纤维。这样可以保留远侧指问关节的主动伸直活动。

注：斜形支持带起自近节指骨侧方骨膜和屈肌腱鞘，从近端斜向背侧，经横束下方，止于外侧腱和终腱的韧带。作用是使近侧、远侧指骨间关节产生共同的屈伸。

保留桡侧束靠近桡侧的纤维（连接蚓状肌与斜形支持带）与桡侧斜形支持带。 切断侧束（三角韧带以近）。

5、保留桡侧束桡侧纤维与桡侧斜形支持带，完全切断侧束，将侧束移向背侧和近侧，并且缝合至中节指骨近侧1/3的软组织及骨膜上。

注意修改部分的线条！保留桡侧束靠近桡侧的纤维（连接蚓状肌与斜形支持带）。切断侧束（三角韧带以近），侧束背侧移位。

6、在PIP完全伸直的情况下，将侧束与中央束缝合在一起 ，1mm克针固定PIP。

侧束移向背侧和近侧，将两侧束缝合在一起。并且与中节指骨近侧1/3的软组织及中央腱缝合。

7、近侧指间关节伸直增加了斜形支持带的张力而使远侧指间关节背伸。侧束移位至背侧恢复PIP伸直功能。

8、术后4周拔出克针 保护下进行活动。再用掌侧夹板保护PIP4周。允许DIP早期进行屈伸锻炼。

山西医大二院骨科显微手外科专业组

2024年9月5日于太原

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