复发宫颈癌，顺铂？还是卡铂？

顺铂一直是复发宫颈癌最基本的药物（复发宫颈癌药物治疗发展主线可参考这里）。然而，顺铂的消化道反应较大，患者的主观感受不大好。卡铂虽然骨髓抑制比较重，但消化道反应相对较轻，患者感觉会比较好。如果疗效相似，用卡铂代替顺铂是可行的做法。

一、化疗

在化疗时代，直接对比卡铂和顺铂的临床试验是JCOG 0505。这是一项多中心、开放标签、随机化III期试验，比较卡铂/紫杉醇（TC）和顺铂/紫杉醇（TP），主要终点是总生存期（OS）。设定的非劣效性边界为风险比（HR）1.29，即TC死亡风险不超过TP的1.29倍，则认为TC非劣于TP。随机分层因素是病灶是否位于照射野内。具体方案是：

• 试验组：紫杉醇175mg/m2 3h d1 + 卡铂AUC=5 1h d1
• 对照组：紫杉醇135mg/m2 24h d1 + 顺铂50mg/m2 d2
• 每3周重复，最多6疗程或不能耐受。（两组紫杉醇用法不一样，关于紫杉醇用法的演变，可参考这里和更正）
• 共入组253例患者，OS的HR为0.994（90%CI，0.79-1.25），证实TC非劣于TP

亚组分析发现，对于之前未接受过顺铂的患者，TC的效果不如TP，TC的OS更短：13（TC）个月 vs 23.2（TP）个月，HR：1.571，CI：1.06-2.32

JCOG 0505的结论是：TC非劣于TP，可作为复发宫颈癌的标准治疗。但是，顺铂仍然是未接受过顺铂化疗患者的关键药物。（原文：TC was noninferior to TP and should be a standard treatment option for metastatic or recurrent cervical cancer. However, cisplatin is still the key drug for patients who have not received platinum agents.）

有了这个研究，NCCN指南将TP与TC均作为1类推荐，但在TC后附加说明1类推荐限于接受过顺铂的患者，即未接受过顺铂的患者TP优先。

二、联合贝伐珠单抗

靶向时代，GOG240使用的方案为TP+贝伐，没有III期RCT来对比TC+贝伐和TP+贝伐，只有回顾性的对比或者单臂TC+贝伐的前瞻性研究。在使用靶向时，NCCN对于化疗+靶向的推荐是TP+贝伐1类推荐；TC+贝伐2A类推荐，顺铂仍然是优先的。

三、联合帕博利珠单抗

免疫时代，KeyNote 826中的化疗方案为TP或TC，由研究者选择。文章未对TP vs TC进行分层分析，也未披露研究者选择的方案与之前治疗方案的关系。在使用免疫时，NCCN对于化疗+免疫的推荐是TP+帕博利珠单抗±贝伐和TC+帕博利珠单抗±贝伐均为1类推荐。

• 四、临床实践建议
• NCCN对于宫颈癌的药物/方案是有多个维度的评估的，大多数含顺铂/卡铂的联合方案效果都能达到4分（满分5分，详见这里）。鉴于目前的临床证据
• 化疗或化疗+贝伐，仍应首选顺铂；若前面有过顺铂化疗，则顺铂、卡铂都可选择
• 化疗+免疫，顺铂、卡铂都可选择，可结合其他临床场景来选择，例如综合治疗方案有放疗，可选顺铂以减轻骨髓抑制，并且顺铂增敏放疗有更多的临床证据；肾功能异常选卡铂。

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