【指南与共识】下尿路修复重建移植物应用规范中国专家共识

利用移植物扩大或替代受损尿道管腔是当今下尿路修复重建中的主要技术与手段之一，随着这项技术应用的不断深入以及对移植物认识的逐步加深，移植物下尿路重建的技术方法和应用场景也在不断增加，但同时也造成这类技术在应用中一些观念的混淆和处理方式上的偏差。为实现移植物下尿路重建诊疗的规范化，进而提高治疗成功率，我们组织了长期从事下尿路修复重建的资深专家，经反复文献查询和讨论，就移植物下尿路重建中的实际问题形成很多共识，以期为今后的移植物下尿路重建的临床实践提供有益的指导和建议。

下尿路修复重建中可选用的移植材料根据其是否带有血供分为带蒂移植物和游离移植物两大类。

1.带蒂移植物：主要是尿道邻近部位的各种带蒂皮瓣，如男性包皮环形皮瓣（McAnnich瓣）、阴茎腹侧纵行皮瓣（Orandi瓣）、阴囊皮瓣、女性阴唇皮瓣等。优点包括自带血供、对受区血供要求不高、转移后成活率高；取材部位邻近需修复部位，可经单一切口完成取材和受损部位的修复。尤其是男性的包皮内板皮肤和女性小阴唇皮肤，有类似黏膜的特性，且无毛发分布，是良好的替代材料。但其缺点也十分突出，皮肤附属器如毛发、毛囊、皮脂腺等可致术后感染、毛发结石等并发症。尤其是生殖器周围皮肤薄、抗张力较差，术后可在尿流冲击下形成尿道憩室。带蒂皮瓣若对蒂部保护不够，血供受损可致术后尿瘘、再狭窄、坏死等。此外，供皮区还可出现如皮肤缺血坏死、切口延迟愈合、感染、阴茎扭转和影响外观等并发症。

2.游离移植物：包括膀胱黏膜、口腔黏膜、结肠黏膜、小肠黏膜、游离皮片、游离鞘膜、脱细胞基质和组织工程材料等[1]。口腔黏膜（颊、舌腹侧、唇）是目前国内外公认的首选游离移植物，具有黏膜层厚、固有层薄、血管网丰富、抗菌、耐湿润环境等优点，移植后易存活，并可与尿道黏膜迅速融合。口腔黏膜的获取创伤小、创面隐蔽，无明显远期供区功能影响。游离皮片在小儿尿道下裂修复中有应用，膀胱黏膜和肠道黏膜仅用于极端情况，脱细胞基质和组织工程材料目前仍处于临床探索阶段，不宜作为常规的下尿路修复移植物材料（专家共识率86.67%）。

游离移植物的缺点：首先，远期均有一定程度的萎缩，游离皮片的萎缩程度大于口腔黏膜。其次，游离移植物需依赖受区基底的血供滋养，因此对于基底瘢痕组织严重、局部放疗后的患者应慎重选择。此外，游离皮片和口腔黏膜获取组织的尺寸有一定限度，尽管肠道黏膜、膀胱黏膜不存在获取大小的顾虑，但创伤较大。

1.移植物背侧内嵌替代扩大（onlay）：常用于阴茎段和球部尿道狭窄的治疗。阴茎段尿道狭窄，可选冠状沟下环形切口；阴茎阴囊交界处和球部尿道狭窄，宜经会阴入路显露尿道。采用Kulkarni技术[2]从左侧将狭窄段尿道与阴茎海绵体分离，保留尿道右侧完整性；也可采用Barbagli技术[3]，将狭窄段尿道与阴茎海绵体完全游离。沿尿道纵轴从背侧剖开狭窄段尿道至正常组织，裁剪长宽适宜的游离移植物，平铺并缝合于阴茎海绵体白膜表面，将移植物嵌入切开的尿道进行吻合以扩大尿道管腔。如选择带蒂皮瓣，则做阴茎腹侧纵切口，完全游离狭窄段尿道，于背侧剖开，将皮瓣缝合在阴茎海绵体上，尿道板覆盖皮瓣并缝合。

2.游离移植物背侧嵌入扩大（inlay）：即Asopa技术[4]，无需游离尿道，可保护供应尿道的环形动脉，适用于前尿道大多数部位，尤其是长段和多段尿道狭窄，以及球部尿道狭窄。根据病变部位做冠状沟或会阴切口，纵行切开狭窄段尿道腹侧至健康组织，经尿道管腔中线切开尿道背侧深达阴茎海绵体白膜，向两侧锐性分离尿道板切缘，分离出大小适宜的移植物受床。将游离移植物平铺于阴茎海绵体白膜表面，用可吸收缝线间断缝合移植物和尿道切缘，多点缝合移植物与阴茎海绵体白膜以消灭死腔。

3.移植物腹侧覆盖扩大：阴茎体和阴囊段尿道腹侧覆盖组织较少，直接于腹侧加盖游离移植物易因缺乏背衬导致存活率降低，因此腹侧覆盖扩大更适合带蒂皮瓣；球部尿道海绵体腹侧厚背侧薄，可选择口腔黏膜等游离移植物进行腹侧扩大成形。

腹侧覆盖皮瓣术后易形成尿道憩室，故皮瓣不宜过于宽大，同时需注意充分切除尿道瘢痕组织，在正确层面分离以减少皮瓣坏死，上皮与黏膜精准缝合，周围组织多层、错层覆盖以防尿瘘形成，充分松解皮瓣基底以预防阴茎弯曲[5]。

4.移植物尿道侧方成形：不游离尿道，保持尿道与阴茎海绵体解剖结构的完整性，于尿道海绵体与阴茎海绵体结合部位的侧方沿尿道纵轴切开狭窄段尿道，嵌入大小适宜的移植物以扩大管腔。尿道侧方成形术主要用于球部尿道狭窄，既可以减少腹侧入路切开尿道海绵体的出血，又能降低背侧成形对勃起功能的影响。由于背衬组织强度和血供的局限性，应以带蒂移植物成形为主。

5.移植物双侧拼接成管：当尿道管腔过窄时，常采用腹、背双侧拼接技术。球部尿道狭窄可采用Palminteri方法[6]，经会阴入路显露尿道，腹侧切开狭窄段尿道，从尿道内切开尿道背侧深达海绵体白膜，取口腔黏膜按Asopa技术[4]做背侧扩大，取另一块口腔黏膜做腹侧扩大。也可采用Kulkarni技术[2]游离尿道左侧，从背侧切开狭窄段尿道，用口腔黏膜做背侧扩大，切除腹侧纤维化尿道板，另取一条口腔黏膜平铺并锚定于腹侧海绵体创面，缝合腹侧和背侧口腔黏膜，缝合尿道海绵体与白膜[7]。腹侧加背侧黏膜补片技术也适用于阴茎段尿道狭窄，但对于长段狭窄，很难获取足够的口腔黏膜，可采取背侧用口腔黏膜补片，腹侧用阴茎带蒂皮瓣，根据狭窄长度选择Orandi皮瓣[8]或McAninch环形皮瓣[9]。

如尿道板纤维化严重，管腔纤细或闭锁，可切除狭窄段尿道，在尿道床平铺口腔黏膜，并取带蒂阴茎皮瓣覆盖口腔黏膜吻合形成新尿道[10]。

（一）选择合适的移植物作为下尿路重建的替代材料

1.移植物的可用性：评估移植物取材部位的组织可用性和质量，以确保移植物的成功移植和愈合。以口腔黏膜作为移植物，需观察口腔是否存在局部病变，如口腔溃疡、口腔黏膜纤维化等。在应用带蒂移植物前，须充分评估供区的状况以及外阴局部的免疫相关性疾病（干燥综合征）；皮肤炎症、毛发分布浓密、既往接受放疗等都应视为应用带蒂移植物的禁忌（专家共识率93.33%）。苔藓样硬化由于累及生殖器周围皮肤的可能大，不宜选择局部外生殖器带蒂移植物行修复重建（专家共识率73.33%）。

2.供区血供及感染状况：感染较严重不易控制的尿道狭窄，应先期处理感染，不宜直接选择移植物重建，对一些感染可控或局部瘢痕严重、血供较差的病例，宜优先考虑带蒂移植物修复（专家共识率73.33%）。

3.移植物的尺寸和形态：根据患者的尿道狭窄情况和手术需要，评估移植物取材部位的尺寸和形态，以确保移植物能够有效地覆盖或替代狭窄区域。

4.功能性评估：需要考虑到移植物取材部位的生理特征和对患者生活质量的影响。使用阴茎皮肤进行移植还需考虑皮肤移植对性功能的影响[10-11]。

5.潜在并发症：考虑移植物取材部位可能出现的并发症，如颊黏膜移植存在供区肿胀、口腔麻木和开口困难的风险，舌黏膜移植有并发发音改变和舌头麻木等风险。对一些言语类的职业，如教师、律师等，口腔游离移植物应谨慎考虑（专家共识率93.33%）。

（二）移植物替代部位的评估

1.尿道镜：尿道镜是下尿路修复重建前必须的术前评估检查。不仅能观察到尿道黏膜情况，是否存在瘘口，还可以观察到实际的尿道狭窄程度和狭窄段尿道管腔的可扩张性。

2.尿道造影：尿道造影对于尿道狭窄的诊断和手术规划有特别价值[12]。不但可以显示尿道的形态和结构，还可以清晰地显示狭窄的位置、程度和长度。

3.尿道超声：尿道超声能够较准确地动态评估狭窄段尿道的部位、长度、狭窄段及周围尿道瘢痕纤维化的程度和范围，发现狭窄周围组织的病变（如尿道憩室等），还可显示前尿道阴茎部和球部尿道动脉的位置和血流情况。

4.MRU成像：MRI能够提供良好的软组织对比度，在多发性尿道狭窄和海绵状纤维化的前尿道狭窄病变中有显著优势。MRU和MRI联合应用，能清晰显示尿道狭窄的程度、位置、长度、瘢痕组织的厚度、断端有无错位及错位方向，以及其周围组织结构有无改变。

1.移植物下尿路重建中应遵循的规范原则[13-16]：

①带蒂皮瓣、游离皮片或黏膜的取材大小，应以阴茎勃起状态为准。

②带蒂皮瓣取材，应尽量减少血管蒂损伤或扭转，以保证皮瓣的血供。

③在进行缝合操作时，应严格遵照皮瓣对黏膜、黏膜对黏膜原则。

④狭窄段两端应切开至正常黏膜0.5～1.0 cm。

⑤斜面吻合原则。

⑥无张力吻合原则。

⑦补片优先原则：除应用结肠黏膜修复超长段尿道狭窄、应用膀胱黏膜修复小儿尿道下裂，以及应用尿道外口包皮内板修复时可考虑卷管外，无论游离移植物还是带蒂皮瓣行尿道修复，应采用补片形式而非直接卷管（专家共识率93.33%）。

2.不同修复部位的移植物选择：

①会阴部尿生殖膈远端：多以会阴带蒂皮瓣成形为主，会阴部皮瓣为全层皮肤，术后吻合口出现移植物挛缩狭窄的概率较大[17]。

②球部尿道：游离移植物inlay或onlay方式是较好的选择[18]（专家共识率86.67%），但仍需考虑瘢痕范围、管腔大小等，合理应用其他修复方式。

③阴囊段和阴茎阴囊交界处：阴茎皮肤纵行带蒂皮瓣可能因血管蒂长度受限影响疗效。包皮环形带蒂皮瓣在充分脱套游离的情况下，反而更容易转移至需替代部位，且包皮环形皮瓣局部几乎无毛发生长，远期疗效更具优势[19]（专家共识率93.33%）。游离移植物对保持外生殖器外观可能更具优势，除病变严重程度外，术者技术的熟练程度也是重要考量因素。

④阴茎体段：几乎所有移植物成形方式均适用[20]。原则上病损严重程度和术者技术熟练程度，仍是选择的重要参考。

⑤舟状窝远端和尿道外口：带蒂包皮内板是重要的成形移植物，游离黏膜和游离皮片的环形全替代或inlay嵌入成形，也是尿道外口重建的常用术式。两种术式都可保持尿道外口完美外观和生理性尿线。

⑥女性远端尿道：可通过单侧或双侧阴唇皮瓣卷管成形，此外，阴道前壁卷管成形对于一些短尿道综合征女性也是一种方便可靠的选择。

3.移植物下尿路重建分期手术要求：尽管移植物下尿路重建多数可以一期完成[11，15-16]，但对于修复部位存在较严重感染，较长段的尿道管腔闭塞，需横断尿道板以及长段狭窄的患者，仍应考虑分期手术，一期以清创控制感染为首要目的，如有条件，也可于一期手术中先将移植物嫁接于重建部位（Orandi瓣或口腔黏膜inlay），二期再根据需要设计成形方案（专家共识率93.33%）。另外，即使术前确定了一期移植物修复方案，仍有可能因术中发现与术前评估不一致而转变为分期手术（专家共识率100%）。

4.移植物下尿路重建手术后处理要求：移植物尿道成形术后留置导尿管的主要目的是引流尿道内分泌物，防止渗漏，为移植物在修复部位存活创造有利的微环境，F14～F20为常用型号（专家共识率73.33%）。另外，没有证据证明术后长期留置导尿能够提高移植物下尿路修复的成功率，根据病损严重程度、修复范围，术后留置导尿以2～3周为宜（专家共识率86.67%）。