肿瘤免疫检查点抑制剂治疗相关甲状腺损伤

内分泌不良反应是最为常见的不良反应之一，主要涉及垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等内分泌腺体，引起相应的内分泌功能紊乱。临床上诊断和治疗的延误，势必影响患者的生活质量，甚至危及生命。因此早期识别和治疗，对于改善患者预后具有重要意义。今天我们先来聊一聊免疫检查点抑制剂相关甲状腺损伤。

免疫检查点抑制剂相关甲状腺损伤

流行病学

甲状腺损伤是免疫检查点抑制剂治疗最常见的内分泌免疫相关不良反应，发病率约为6~20%，其中，PD-1 抑制剂治疗引发甲状腺功能紊乱最为常见，发病率约 5%~10%。临床观察发现，甲状腺损伤易发生于女性、年龄较轻的群体。

免疫检查点抑制剂所致甲状腺功能障碍的发病时间主要在用药后2~6周。

临床表现

免疫检查点抑制剂相关甲状腺损伤的症状和体征为非特异性，最常见的表现是乏力、疲劳等。

多数患者无症状或症状较轻，有症状者多表现为甲状腺功能减退，如疲劳、厌食、便秘、心动过缓或体重增加等;

部分患者首发症状为甲状腺毒症，表现为心悸、出汗怕热、腹泻、震颤、消瘦等;

部分患者经历短暂的甲状腺毒症期（多为2—12周）后转为甲状腺功能减退，与甲状腺炎的自然病程相似。半数患者甲状腺功能损伤为不可逆，需终身激素替代治疗。

治疗

免疫检查点抑制剂致甲状腺损伤的临床管理需结合是否存在临床症状、症状的程度以及甲状腺功能异常的类型决定，并根据免疫相关不良反应的等级，评估是否需要暂停或终止免疫检查点抑制剂治疗，治疗的方案以及方案的变更需要内分泌专家及肿瘤专家共同制订。因此患者在出现任何不适时应及时就医。

监测与随访

患者在进行免疫检查点抑制剂治疗前，应常规监测甲状腺功能。前3个月发生不良反应的概率更大，因此每个治疗周期开始前（2~3周）应监测甲状腺功能变化，且至少持续5~6个治疗周期。治疗中，如患者出现甲状腺功能异常症状则立即行相关检查，以明确诊断。

既往无甲状腺疾病的患者，推荐免疫检查点抑制剂首次治疗前及每次治疗前均监测FT4、TSH，至少持续5~6个治疗周期。

患有基础甲状腺疾病的患者建议在免疫检查点抑制剂治疗开始的第1个月后即开始监测甲状腺功能。

免疫检查点抑制剂治疗后发生甲状腺功能减退的患者，推荐在进行针对甲状腺损伤的干预治疗后4~6周监测甲状腺功能，后期依据甲状腺功能调整随访时间，半数患者因其损伤不可逆需终身治疗及随访。

免疫检查点抑制剂治疗后发生甲状腺毒症的患者，推荐2~3周随访1次甲状腺功能，后期依据甲状腺功能调整随访时间。免疫检查点抑制剂相关Graves病极少见，随访按Graves病处理。

免疫检查点抑制剂相关甲状腺损伤的管理及随访流程

CTCAE:不良反应通用术语标准

参考文献

[1]中华医学会内分泌分泌学组,杨涛,赵家军.免疫检查点抑制剂引起的内分泌系统免疫相关不良反应专家共识(2020)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(1学分会免疫内):1-16

免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应

1. 常见导致甲状腺不良反应的抗癌药物。

2.免疫检查点抑制剂治疗导致的内分泌不良反应：最常见的是甲状腺功能减退症，甲亢和垂体病。

（1）甲状腺功能不全（10%）

甲状腺功能减退症最常见，甲状腺疾病伴非特异性症状，如疲劳。由于这些症状可能比较模糊，因此区分原发性甲状腺疾病与继发性甲状腺功能减退症对于彻底鉴别诊断至关重要。通常情况下，高促甲状腺激素（TSH）和低游离性甲状腺素（T4）说明原发性甲状腺功能减退症，低TSH和低游离性T4说明垂体炎。原发性甲状腺功能亢进症的发生率明显低于甲状腺功能减退症，有的患者则是先甲亢后甲减。

（2）垂体疾病

通常垂体炎表现为疲劳和头痛的临床症状。诊断由垂体产生的低水平激素（促肾上腺皮质激素（ACTH），TSH，促卵泡激素（FSH），黄体生成素（LH），生长激素（GH），催乳素）确定。影像学上垂体腺增强和肿胀，可诊断为垂体炎。大多数患者可能因继发性甲状腺功能减退症（左旋甲状腺素治疗）或继发性肾上腺功能减退症（氢化可的松替代剂量治疗），需要长期补充受影响的激素。

（3）肾上腺功能不全

常继发于垂体功能减退，较罕见，是最严重的不良反应，可导致脱水，低血压和电解质紊乱（高钾血症，低钠血症），易发生肾上腺危象。实验室检查结果可区分原发性肾上腺皮质功能不全（表现为低皮质醇或不当皮质醇刺激试验和高ACTH）。疑似肾上腺危象时，应该静脉注射皮质类固醇并立即住院治疗。

来源 检验医学