影像引导下肾上腺肿瘤消融治疗专家共识解读（2019版）

一、前言

肾上腺肿瘤包括原发性及转移性肿瘤两大类。原发性肾上腺肿瘤大多发生于肾上腺皮质或髓质细胞。同时肾上腺也是各种恶性肿瘤转移的好发部位之一。根据有无内分泌功能又可分为非功能性肾上腺肿瘤和功能性肾上腺肿瘤。

对于原发性肾上腺肿瘤的治疗，目前临床上多采用手术切除的方法，包括开放性手术及腹腔镜手术切除。开放性手术是一种传统的治疗方法，可以达到治愈的目的，但是存在手术创伤大、恢复时间长、并发症多、费用高等问题，而且对年老体弱或合并有其他严重疾病的患者也不适宜。经腹腔镜肾上腺手术相对于开放性手术，具有创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点，甚至被认为是目前肾上腺肿瘤手术的金标准。但由于肾上腺解剖位置较复杂，而腹腔镜下术野狭小，对于较大的肿瘤有一定的局限性。肾上腺转移瘤的外科切除仍然有一定的争议。另外，对于不能耐受手术或不愿意接受手术的患者，如采用传统的放化疗，往往临床受益有限。

近年来，各种消融手段逐渐应用于肾上腺肿瘤的治疗。局部消融治疗是借助影像技术的引导对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，应用物理或化学方法直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤（irreversible injury）或凝固性坏死（coagulation necrosis）或凋亡（apoptosis）的一种精准微创治疗技术。影像引导下的肾上腺肿瘤的消融具有创伤小、安全性高及疗效确切等优点，在肾上腺肿瘤的局部治疗中日趋增多。为了融合国内外先进的“精准医学“概念和适应肿瘤消融技术突飞猛进的发展，为了推动我国临床肿瘤微创技术的发展和提高肾上腺肿瘤多学科综合治疗的水平，为了加强国内各医院肾上腺肿瘤微创诊疗专业之间的交流和更好地规范消融治疗肾上腺肿瘤技术，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会和中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会于2018年12月15日在苏州组织了包括泌尿外科、内分泌科、介入科、超声科、肿瘤内科、放疗科、影像科、麻醉科等国内多学科有关知名专家制定了《影像引导下肾上腺肿瘤消融治疗专家共识（2019版）》，其目的是能更好地为临床实践和规范肾上腺肿瘤的消融治疗提供参考。

二、肾上腺肿瘤消融的适应证与禁忌证

（一）适应证

1．良性肿瘤：

（1）影像学和实验室检查明确为原发性无功能性肾上腺良性肿瘤，有外科手术指征但不能耐受手术或拒绝手术者，可以考虑消融治疗。（2）对于不适合外科切除、术后复发或拒绝外科手术的原发性功能性肾上腺肿瘤（醛固酮瘤、具有皮质醇分泌功能的肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤）患者，在内分泌科医师的指导下及麻醉科医师的严密监护下，可以进行消融治疗。但消融是以改善临床症状为治疗的主要目的，肿瘤的完全消融为次要目的。

2．恶性肿瘤：

（1）治愈性消融（curative ablation）：治愈性消融是指通过消融治疗，使局部肿瘤组织完全灭活，有可能达到治愈效果。①原发性恶性肾上腺肿瘤：患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；拒绝行手术切除；手术切除后复发或其他局部治疗复发者（如适形放疗后）。肿瘤最大径≤5 cm，且无其他部位的转移或其他部位的转移可被控制。②肾上腺转移瘤：某些生物学特征显示预后较好的肾上腺转移瘤，如果原发肿瘤能够得到有效控制，可进行肾上腺转移瘤的消融治疗。转移瘤的最大直径≤5 cm，且无其他部位的转移或其他部位的转移可被控制。（2）姑息性消融（palliative ablation）：治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量。

（二）禁忌证

1．合并活动性感染且没有有效控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃。

2．有高血压危象风险伴有严重心脑血管疾病患者，且不能有效控制者。

3．血小板＜50×10⁹/L和凝血功能障碍且不能纠正者。

4．肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，高热（＞38.5 ℃）者。

5．有广泛转移，预期生存期＜3个月者。

6．美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分≥3分。

7．植入心脏起搏器的患者不建议使用射频消融（双极射频消融除外），对酒精过敏者禁用乙醇化学消融。

四、术前准备

严格掌握局部消融治疗的适应证，消融治疗之前应对患者的一般状况全面了解，综合评价患者的全身情况。通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的消融适应证。适应证的选择建议多学科（泌尿外科、内分泌科、介入科、超声科、肿瘤内科、放疗科、影像科、麻醉科等）共同讨论做出决定。

1．治疗方案的选择：

局部消融治疗之前需要对患者的一般状态进行全面评估，结合患者近期影像学检查（CT、MR、超声等检查结果），根据病灶的大小、位置及数目等因素，制定合理的治疗方案。

2．引导方式的选择：

（1）CT引导：CT分辨率高，能清晰地显示肾上腺病变及毗邻的结构或器官以及消融针本身，决定了CT在肾上腺消融引导中具有较大的优势，可作为首选的影像引导技术^{[1,46,48,54,55,56]}。（2）超声引导：当超声能够清楚显示肾上腺病灶及周围结构时可作为首选引导方式之一，但肾上腺位置较深，受肋骨、肺底气体影响，肾上腺在超声下有时显示不清；另外，对于肾上腺的临近脏器如肠道等亦显示不清，热消融后汽化的产生影响消融边界的观察，冷冻后冰球所产生的声影亦会影响到消融边界的判断^{[1,46,47,48,54,55,56,57]}。（3）MRI引导：肾上腺及肾上腺毗邻结构均可显示清楚，且MRI可实时引导并可监测消融温度，消融范围比CT显示清楚，其安全性和消融疗效的精确评价较其他引导方式有较大优势^[58]，但MRI引导消融时间长，各种器械均需要磁兼容，成本高，不易普及。

3．治疗前与患者的沟通：

向患者及家属详细交代病情，介绍局部消融治疗的原理以及治疗的目的，告知局部消融治疗可能会发生的风险，尤其是发生高血压危象及其伴发的严重并发症的风险较大，征得患者及家属的理解和同意并签署知情同意书。

4．患者准备：

（1）患者消融术前应明确诊断，必要时行穿刺活检明确病理诊断。但需要注意的是：穿刺活检本身可能诱发高血压危象（特别是嗜铬细胞瘤），另外细针活检有时很难鉴别肿瘤的性质，存在一定的局限性。（2）患者术前需进行血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查以及心电图、肺功能等检查。对于一些功能性的肾上腺肿瘤，术前应检测血、尿儿茶酚胺或肾上腺皮质激素水平以及其他相关内分泌检查。（3）对于功能性肿瘤患者，根据内分泌功能的不同，由内分泌科及麻醉科会诊给予相应的术前准备。（4）术前禁食8 h以上，禁饮4~6 h。

四、消融操作步骤、方法、注意事项及治疗计划

（一）CT引导下操作步骤和方法

1．术前治疗计划：

术前治疗计划是保证消融是否成功完成的关键环节。主要包括：（1）确定肿瘤病变区域（gross tumor region，GTR）：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR。（2）选择合适体位及穿刺点的体表定位。（3）穿刺入径：指从穿刺点到达病灶的穿刺通道，包括进针路线、角度及深度。（4）初步制定消融参数。

2．体位选择：

绝大多数的肾上腺肿瘤可以选择俯卧位经背部入路进行消融，患侧侧卧位经背部入路也是常用的进针体位之一。患侧侧卧位降低了同侧肺组织的充气，从而穿刺经过肺的风险减少，入径缩短，有利于减少气胸等并发症的发生^{[1,46,47,48,54,55,56,57,58]}。仰卧位经过肝脏穿刺右侧肾上腺也是一个可以选择的进针路线^[40]。另外，肾上腺肿瘤的大小不同、双侧肾上腺毗邻器官或结构的不同，均有可能影响到体位和进针路线的选择。右侧肾上腺可能毗邻的器官或结构包括：下腔静脉、右肾动静脉、胰头、十二指肠、胆总管、右膈动脉、肝脏、腰动脉、右侧膈肌、右肺、胃等；左侧肾上腺可能毗邻器官或结构：腹主动脉、胰腺体部或尾部、小肠、脾动脉、左肾动静脉、左膈动脉、脾脏、腰动脉、左侧膈肌、左肺、胃等。应根据肿瘤大小、毗邻的器官或结构，并考虑到消融可能对临近器官或结构造成的损伤，选择最佳或者最合理的体位及进针路线。

3．麻醉方式的选择：

根据患者的状况、肿瘤的位置及特性（如有无内分泌功能），采用不同的麻醉方式。建议采用全身麻醉比较安全。

4．穿刺要点：

穿刺进针层面尽量与术前计划的层面一致，选择合理的穿刺入径。消融针尽量在消融层面内显示，保证消融范围能够彻底覆盖病灶，并获得一定的消融安全边缘。

5．消融策略：

根据病灶大小、位置及与邻近脏器的关系，设定消融时间、功率，对于较大肿瘤可采取多点叠加消融。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行不同选择。消融过程中注意观察患者的生命体征及临床反应，尤其是患者血压、心率等的变化情况，术前约5 min监测一次血压，当消融开始后应缩短至1 min一次或者直接动脉连续测压。若消融时患者出现不可控的血压骤升或高血压危象，应暂停消融，并对症处理。对于功能性的肿瘤，可采取间断消融的方式，消融短时间（1~2 min）后应中断消融，观察5~10 min，注意患者血压、心率等的变化情况，如无异常改变再继续行消融治疗。消融操作完毕，观察消融区域是否完整覆盖整个瘤体；必要时行增强扫描，以判断是否消融完全。若有肿瘤残留需要及时补充消融，对于功能性肿瘤，应根据患者的情况（血压、心率等）决定是否终止消融。消融完毕后拔出消融针时，行针道消融，观察针道有无渗血，必要时行压迫或针道消融止血。

6．术后扫描：

观察有无腹腔出血、气胸等并发症的出现，并观察消融范围是否覆盖了整个肿瘤组织。

7．术后观察：

回病房后继续监测患者生命体征变化情况，尤其是血压的监测，必要时给予降压、止血、止痛等对症处理。

（二）超声引导下操作步骤和方法

1．术前超声检查：

术前对肾上腺肿瘤进行二维常规超声、彩色多普勒血流显像（CDFI），有条件加行超声造影（CEUS）检查，明确病灶的位置、大小、形态、血供情况及其与周围组织的解剖关系。根据肿瘤上述特征及利用超声立体多角度、多切面并且实时灵活的特点，制定治疗计划和消融模式、程序。超声引导下合适的穿刺点及进针路径应遵循便捷、安全、短距离的选择原则。设计的进针入径需避开危险脏器和大血管。根据肿瘤位置、大小、形态及与毗邻脏器的关系等因素确定单针单点、单针多点、双针或多针多点等消融模式。

2．麻醉方式的选择：

根据患者的状况、肿瘤的位置及特性（如有无内分泌功能），采用不同的麻醉方式。

3．消融策略：

对于邻近重要脏器和大血管的病灶，可于消融前在实时超声引导下，在肾上腺外包膜（或肿瘤周围）与相邻的脏器（如肠管等）、血管、神经等重要结构间注射一定量的生理盐水（或灭菌注射用水）使组织间隙分离，形成安全的隔离区域，以保护重要的相邻脏器、结构免受（或少受）消融导致的损伤。沿着术前制定的穿刺点、进针入径在超声实时引导下布针，布针时需实时显示整个针道，特别是针尖的位置，每次布针完毕后可用超声切面交叉立体定位。超声引导下穿刺应准确定位，避免不必要的反复穿刺布针，损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；若进针过深，不应直接将消融针退回，而是应该在原位消融针道后，再退针重新定位，避免种植；一般情况下，超声引导下消融应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位的肿瘤。

4．消融监测：

消融过程中注意观察患者的生命体征及临床反应，尤其是患者血压、心率等的变化情况，术前约5 min监测一次血压，当消融开始后应缩短至1 min一次或者直接动脉连续测压。若消融时患者出现不可控的血压骤升或高血压危象，应暂停消融，并对症处理。对于功能性的肿瘤，可采取间断消融的方式，消融短时间（1~2 min）后应中断消融，观察5~10 min，注意患者血压、心率等的变化情况，如无异常改变再继续行消融治疗。消融操作完毕，观察超声声像图上产生的强回声是否完整覆盖整个瘤体；有条件的建议消融后再次行超声造影检查评估消融情况，以判断是否消融完全。若有肿瘤残留需要及时补充消融，对于功能性肿瘤，应根据患者的情况（血压、心率等）决定是否终止消融。

5．消融术后管理：

消融结束后，在拔出消融针前，于实时超声引导下行针道消融。观察针道有无渗血，必要时行压迫或消融止血。术毕，即刻超声检查腹、盆腔有无出现积液（或积液有无增多），若有出血，CDFI或CEUS寻找到出血点立刻进行消融止血。如无并发症发生，留观半小时后送回病房，继续监测患者生命体征变化情况，尤其是血压的监测，必要时给予降压、止血及止痛等对症处理。

五、随访及疗效评估

（一）局部疗效

肾上腺肿瘤消融术后的疗效一般按实体肿瘤消融术后的疗效评价标准进行评价。治疗结束后1、3个月行肾上腺CT/MRI检查，第3个月复查若无残余肿瘤，于治疗后6、9、12个月分别行CT/MRI复查，在接下来的3年中可延长至6个月复查一次CT/MRI^{[34,59,60,61]}。肾上腺转移瘤一般要结合原发肿瘤进行相关检查。对于功能性肾上腺肿瘤要结合相关的激素水平监测。

1．完全消融（complete response，CR）：

CT/MRI随访，肿瘤消融区无异常强化灶，或PET-CT随访示肿瘤消融区无异常放射性浓聚。

2．不完全消融（incomplete response，ICR）：

CT/MRI随访，肿瘤消融区可见异常强化灶，或PET-CT随访示肿瘤消融区可见异常放射性浓聚。

3．局部肿瘤进展（local tumor progression）：

先前判定为肿瘤完全消融区内或其相连部位出现新发异常强化灶或异常放射性浓聚。

（二）临床疗效评估

在判断局部疗效的基础上，定期随访。技术成功和安全性评价至少随访6个月；初步临床疗效评价至少随访1年；中期临床疗效评价至少随访3年；长期临床疗效评价至少随访5年。生存时间是最重要的临床疗效指标，要记录患者1、2、3、5年的生存情况。对于姑息消融的患者要观察患者生存质量及临床症状的改善情况等。

六、常见并发症及处理

肾上腺肿瘤消融并发症的发生情况，依据美国介入放射学会（society of interventional radiology，SIR）的标准^[62]进行评估分级：（1）不良反应：①疼痛，②消融后综合征，③无症状胸腔积液，④影像学可见的无症状积液，⑤附随的损伤。（2）轻微并发症：①不需治疗，无不良后果，②仅需简单治疗，无不良后果，包括不需要住院1 d及以上的观察。（3）严重并发症：①需要治疗，需要住院或住院时间延长≤48 h，②需要重要的治疗措施，需要住院或住院时间延长＞48 h，或该并发症产生永久后遗症，③死亡：需要说明与消融之间的关系。按照发生时间分为即刻并发症（immediate，消融后＜24 h）、围手术期并发症（periprocedural，消融后24 h~30 d）及迟发并发症（delayed，消融后＞30 d）。

作者：中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会 中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会

来源：中华医学杂志, 2019,99(15) : 1123-1132.