头痛是“小心眼”引起的吗？——再谈卵圆孔未闭与偏头痛

2个月前，门诊来了这样一位患者，王女士，今年31岁，从15岁开始来例假时出现头痛，一般都是单侧，跳着痛，比较剧烈，只能休息，会伴有恶心、呕吐、怕光等症状。近几年发作频繁，睡不好、劳累就会发作，每月可以发作好几次。医生诊断为“偏头痛”，吃了很多止痛药物效果不明显。3个月前经朋友介绍，做了发泡试验和经食道心脏超声，证实存在卵圆孔未闭（PFO），做了封堵手术。手术以后头痛奇迹般地好转了，3个月也没有发作。她非常高兴，认为偏头痛就此治愈了，又恢复了平时的工作和生活。然而，好景不长，就诊的一周内再次出现两次发作。她又陷入了苦恼，就来到我的门诊就诊，反复询问“到底需不需要做卵圆孔封堵术？偏头痛怎样才能治好？”这是一个很经典的病例，王女士的问题也是很多偏头痛患者和临床医生所困惑的。今天就来和大家讨论这一有争议的话题——PFO和偏头痛的关系。

首先给大家介绍一下什么是卵圆孔。通俗来讲，卵圆孔是长在左右心房房间隔上的小孔，是胚胎时期就存在的心脏血管结构（图1. 白色箭头位置），一般情况下会在1岁以内闭合，如果3岁以上仍然没有闭合就称为卵圆孔未闭（PFO）。在人群中会有20%~30%的人存在PFO，但大多数情况下PFO并不会引起临床症状。也就是说，绝大多数人都不会受到PFO的影响。

图1

那么，PFO的存在到底会给心脏带来什么样的影响呢？我们都知道，左心房是动脉血，右心房是静脉血，左心房需要更大的压力将动脉血输送到全身各处。如果存在PFO，少部分血液将由左向右分流，也就是左心房的一部分动脉血流向了右心房的静脉血，但此时一般不会对身体产生影响。在某些情况下，比如打喷嚏、高强度运动、咳嗽、憋气等动作，右心房的压力会增大，右心房的静脉血就会少部分分流到左心房再输送到各个器官。而静脉血不含氧气且可能含有微血栓，混合的血液输送到大脑可能引起缺血性脑卒中。静脉血中还含有很多未被代谢的物质如5-羟色胺，5-羟色胺在脑组织浓度过高时会可能会促发偏头痛。值得注意的是，不明原因卒中合并偏头痛患者PFO的发生率高达约80%，偏头痛患者中发生PFO的概率比正常人高3倍，但是目前PFO和偏头痛的关系仍然是不明确的。

有些回顾性和病例对照研究提示PFO和偏头痛可能存在某种病理生理上的联系，特别是有先兆的偏头痛。如果经过临床严谨的诊断提示偏头痛是右向左分流导致，通过PFO封堵可能会带来潜在的获益。但是偏头痛的病因十分复杂，可能PFO只是众多因素中的一个，解决PFO并不一定能阻止其他因素诱发偏头痛。国际上有几项有关偏头痛合并PFO是否需要封堵手术的大型临床研究，结果均显示，PFO封堵手术并不能减少偏头痛的发作。也有一些研究表明，PFO封堵可能改善有先兆偏头痛合并脑血管病患者的偏头痛症状，如果经过临床诊断偏头痛是PFO单一致病因素引起的，那么这部分患者将从PFO封堵术中获益。

可能有些朋友会问，我身边有偏头痛的病人，做了PFO封堵术头痛就好了，这是为什么呢？当然，PFO为偏头痛发作主要因素的病人，封堵术是有效果的。由于偏头痛和心理因素密切相关，有些病人坚信PFO手术可以治疗偏头痛，手术后紧张焦虑情绪好转，偏头痛发作也相应减轻。同时，有很多病人做了手术之后，生活、饮食都变得比较规律，引起偏头痛的诱因自然就减少了，这种情况多见于刚做完手术的一段时间。就像开头提到的王女士，手术前工作压力大，经常熬夜，做了手术就请假休息了一段时间，自己也比较注意，所以前3个月没有偏头痛发作。但她以为偏头痛已经治愈，又恢复了平时的生活方式，偏头痛就再次发作了。我为她详细讲解了偏头痛和PFO的关系，告知调整生活方式，避免可能的诱发因素，并使用药物预防，后来她的偏头痛控制得比较理想。

2024年由中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编委会组织发布的《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》、2021年美国AHS《共识声明：将新型偏头痛疗法纳入临床实践的更新》、2021年法国FHS《成人偏头痛的诊断和治疗指南》、2023年英国SIGN《偏头痛药物治疗指南》，均指出偏头痛患者药物治疗和生活方式干预仍然是主要策略，药物治疗主要分为急性期治疗和预防治疗。那么，什么时候需要做PFO封堵手术呢？一般来说，PFO相关卒中患者，经过评估手术的风险及获益后，建议行PFO封堵术。对于既往无PFO相关卒中的偏头痛患者，PFO封堵术不建议作为偏头痛的常规治疗手段。对于受到偏头痛严重困扰，经过规范化的药物治疗后效果仍然不理想，且经过临床医师判断封堵带来的获益大于风险时可以采取PFO封堵治疗偏头痛。