经皮肺穿刺活检

定义：

经皮肺穿刺（Percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）是指在医学影像设备（B 超、X 线、CT、MRI）的引导下，利用细针经皮肤直接穿刺通过胸壁、胸膜进入肺组织，进而针对肺内病灶进行取材活检的技术。该方法简便、微创、准确率高、并发症少，是明确肺内病变病理性质的重要检查手段之一，也是早期诊断和治疗的关键。

目的：诊断性穿刺活检，通过穿刺技术获取肺内病变的组织或细胞标本，进行病理检查、免疫组化、基因检测等检查，以明确肺内病变的良恶性、原发部位、基因突变等信息。

适应症：需明确病变性质的孤立结节或肿块、多发结节或肿块、肺实变等； 支气管镜、痰细胞学检查、痰培养无法明确诊断的局灶性肺实变；怀疑恶性的磨玻璃病变；已知恶性病变但需明确组织学类型或分子病理学类型（二次活检）；疾病进展或复发后需局部组织学或分子病理学类型再评估以指导后续治疗（二次活检）；其他如支气管镜检活检失败或阴性的肺门肿块、未确诊的纵隔肿块、怀疑恶性的纵隔淋巴结等。

禁忌症：· 解剖学或功能上的孤立肺；· 邻近心脏或大血管的病变；· 穿刺路径上有明显的感染、坏死或溃疡病变；· 严重肺大疱、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化等疾病；· 机械通气（呼吸机）患者，或儿童全麻状态下活检需有麻醉医生配合；· 影像学上考虑肺包虫病，有可能增加过敏风险；· 严重凝血功能障碍；· 严重恶液质、心肺功能不全（如严重肺动脉高压）；· 发作期精神病者。

准备工作：术前评估：详细询问患者病史、用药史、过敏史等，并进行体格检查，注意评估患者心肺功能、配合能力（如屏气呼吸）。如有使用抗凝和抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、利伐沙班等）者建议术前停用 7 天；影像学检查：术前需完善胸部增强 CT 检查明确病灶部位、形态、大小、与周围脏器、血管和神经的关系，初步计划穿刺入路；实验室检查：术前需完善血常规、血型、凝血功能、生化全套、感染筛查（包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图等检查；必要时需行肺功能检查以评估肺功能储备情况。

操作步骤：定位：术前再次进行胸部 CT 扫描明确病变部位，并确认最短穿刺路径及穿刺点，应避开血管、气管、骨骼等重要解剖结构；局麻：常规消毒铺巾，使用利多卡因行逐层浸润麻醉；穿刺：采用分步进针法，根据 CT 定位先将穿刺针穿刺至肺组织内，行 CT 扫描确认，而后根据进针路径与病灶位置逐步进针、反复 CT 扫描调整，最终使穿刺针针尖位于病灶中心内部；同轴活检：应用同轴技术一次穿刺即可多次活检取材，一般单个病灶取材 2～3 条完整组织；

术中注意事项：术中穿刺进针时需在患者平静呼吸状态下屏气后再穿刺，避免划伤胸膜；术中应全程使用心电监护仪监测患者生命体征，特别是血氧饱和度变化；术中可适当予以镇痛、降压治疗；穿刺结束后，需即刻行胸部 CT 平扫以评估有无气胸、出血等并发症。

术后注意事项：术后卧床休息 4～6 小时，避免剧烈活动和咳嗽；术后继续心电监护 12 小时，注意观察血氧饱和度变化；若高龄、合并基础疾病多、感染风险较大者，可予头孢类抗生素抗感染治疗；术后 24 小时内复查血常规、凝血功能、胸部 X 线片等检查；注意穿刺部位有无渗血，穿刺口三日内保持干燥、勿沾水，防止感染；术后出现轻微胸痛、痰中带血或少量咯血属正常现象，无需过度紧张，必要时及时告知医生处理；若出现胸痛突然加重、大量咯血、呼吸急促、呼吸困难等情况，立即告知医生处理。

并发症防治：经皮肺穿刺最常见的并发症是气胸、出血或咯血、胸膜反应等，一般症状轻微、可自行恢复；其他罕见并发症则包括空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植转移等；最严重的并发症则包括急性大出血或肺出血、心脏骤停等，死亡率仅 0.02%～0.15%。气胸：气胸是最常见的并发症，发生率 2.4%～60%。大部分气胸在术后 1 小时内发生，部分患者术后 24 小时以上可出现迟发型气胸，极少数患者仅表现为皮下气肿。通常少量气胸、无症状和稳定性气胸无需特殊治疗，仅 5%～18% 的气胸患者需行胸腔穿刺置管引流；出血：出血（伴或不伴咯血）是第二大常见并发症，通常出血发生率 5%～16.9%，咯血发生率为 1.25%～7%。多数患者表现为痰中带血或少量咯血，一般无需特殊处理即可自行好转；当咯血、血胸量较大时，需积极使用止血药物、输血等处理，必要时及时介入栓塞止血或外科干预；胸膜反应：胸膜反应主要表现为咳嗽、胸闷、大汗淋漓、心 悸、头晕、面色苍白甚至晕厥等，主要与穿刺过程中迷走神经反射亢进有关。若出现轻微胸膜反应，可暂停穿刺、稍作休息；若反应严重者可出现大汗、血压进行性下降、甚至休克、晕厥，应立即停止操作，及时给予肾上腺素等急救处理；其他罕见并发症：如空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植转移等。

总体来说，在规范化操作下，经皮肺穿刺是一种相对安全、高效、便捷的微创技术，在肺部肿瘤的诊断和治疗中具有不可替代的重要价值。