隐匿的腹膜后肿瘤侵犯下腔静脉行人工血管置换术

近日，一位70岁陈女士因“无明显诱因大便不规律半月”，于我院就诊，经上腹部增强CT检查提示：“腹膜后恶性肿瘤、胃间质瘤”，遂收治于我肝胆外科中心。

术前影像及实验室检查：

一、腹部增强CT：1、腹膜后占位侵及下腔静脉及邻近肝脏，恶性肿瘤可能。2、胃体小弯侧粘膜下结节伴钙化，考虑胃间质瘤可能。

二、超声胃镜检查报告：1、后腹膜肿瘤侵犯下腔静脉；2、胃体间质瘤伴钙化可能。

三、肠镜检查报告：回肠末端、结肠及直肠黏膜未见异常。

四、肿瘤指标均正常

术前增强CT

完善术前检查后，肝胆外科中心主任谭蔚锋携其团队进行了详尽的术前分析讨论，认为这位患者的肿瘤病情极具复杂性：

1.肿瘤位于腹膜后，位置隐蔽，且已侵及下腔静脉并紧邻肝脏尾状叶及胰腺，显著增加了手术的难度和风险。若肿瘤累及多个脏器，可能还需实施多脏器联合切除，这将进一步加剧手术的复杂性和风险性。

2.患者同时需切除胃间质瘤，这无疑加重了手术的整体风险。

3.下腔静脉的处理是手术中的一大难点，特别是当累及的血管范围较广时，可能需要进行下腔静脉的人工血管置换，这对术中的麻醉管理、手术团队的紧密配合以及术后ICU医疗及护理有着极高的要求。

2024年7月15日团队为患者制定了个体化的手术方案，决定实施“腹膜后肿瘤切除术+下腔静脉部分切除人工血管置换术+胃部分切除术”，以期最大程度地减轻患者的肿瘤负荷，提高生存率。手术过程中，团队发现肿瘤与肝尾叶、胰腺钩突的关系密切。经过精细的操作，团队逐一离断了肿瘤的血供和粘连，成功将其与周围脏器完全分离，从而有效保护了肝脏、胰腺等重要脏器。同时，团队还实现了肝后及肝下下腔静脉的360度游离，范围上至第二肝门以下平面，下至右肾静脉以上平面。在此基础上，团队完整切除了所累及的下腔静脉段及后腹膜肿瘤。后腹膜肿瘤侵犯下腔静脉长度大约4cm，需要切除下腔静脉大约6cm，下腔静脉为人体最粗大的血管，直径约25mm，因此自体血管直径无法匹配和替代，因此需要人工血管置换。在人工血管置换过程中，从切除、阻断血流到吻合，每一步都操作需要非常谨慎和迅速，既要彻底切除肿瘤和精细吻合人工血管，还要尽可能缩短下腔静脉阻断时间，减少肾功能损害。

在完成肿瘤切除和人工血管置换后，医疗团队充分考虑到无菌原则，切除胃小弯肿瘤过程中没有打开胃腔，无胃液流出，避免了消化液污染人工血管。

术中照片

术中照片

术后病理结果：

1.（后腹膜）平滑肌源性肿瘤，细胞有异型，核分裂相＞10个/10HPF，可见病理性核分裂相，符合平滑肌肉瘤，大小5.2*3.9*3.6cm。 免疫组化: （2411811-F）：瘤细胞Desmin（+），h-Caldesmon（+），CD34（-），CD117（-），DOG1（-），S100（-），SDHB（+），SOX-10（-），P53（部分+），Ki-67（+约10%）。

2.（胃肿瘤）胃肠道间质瘤（GIST）伴钙化和囊性变，梭形细胞型，肿瘤大小2.0*1.4*1.3cm，位于固有肌层，核分裂像＜5/50HPF，根据NIH2008改良版中国共识2017修改版危险度分级为低度。周围淋巴结（0/4）未见肿瘤。 免疫组化: （2411812-E）：CD34（+），CD117（+），DOG1（+），S100（-），h-Caldesmon（+），Desmin（-），SDHB（+），Ki67（+约2%）。

术后增强CT

术后，患者恢复情况良好，于术后12天出院。术后1个月进行术区的放疗，预防肿瘤复发。家属对医疗团队的信任与配合也为患者的康复起到了积极的促进作用。他们表示，从术前到术后，医疗团队都给予了他们充分的沟通和解释，让他们对手术过程和治疗方案有了清晰的了解。术后3个月患者于门诊复诊，表示自己精神状态良好，与手术前无异样。

术后3月门诊复诊

小结：

一、什么是平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤是一种较为罕见的恶性肿瘤，起源于平滑肌细胞，约占所有软组织肿瘤的5%～10%。其侵袭性和复发性强，需高度重视。该肿瘤最常发生于腹膜后区，此外，子宫、胃肠道、外周软组织及大血管壁也可能发病，但总体发病率较低。

平滑肌肉瘤好发于40至70岁人群，女性略多于男性。病因尚不明确，主要转移途径为血行播散。症状往往不明显，本例患者就是因为大便不规律，行上腹部CT检查时意外发现。

诊断平滑肌肉瘤主要依赖影像学检查和病理检查。治疗以手术为主，旨在完整切除肿瘤。由于平滑肌肉瘤易复发，术后需要进行术区的辅助放疗。

早诊断、早治疗对平滑肌肉瘤至关重要。如有相关症状或疑虑，请尽快就医，以便得到专业诊断和治疗建议。早期发现和治疗可大大提高治愈率和生活质量。

二、什么是血管置换

血管置换术，作为治疗严重血管疾病的重要手段，其历史可追溯至19世纪末至20世纪初。从早期的实验探索，到临床应用，再到技术成熟，血管置换术经历了漫长的发展过程。1900年左右，奥地利-德国外科医生Payen首次尝试使用可吸收镁制成的细管进行实验，这标志着人工血管在人类中的初步应用。随着材料科学的进步和医学技术的不断发展，血管置换术逐渐成为一种安全有效的治疗方法。

对于需要接受血管置换术的患者来说，以下几点建议或许能帮助他们树立信心、积极治疗：首先，充分了解自己的病情和手术方案，与医生进行充分的沟通；其次，选择经验丰富、技术过硬的医疗团队进行手术，他们是保障手术成功的关键；再者，积极配合治疗，无论是术前、术中还是术后，都应遵医嘱进行必要的检查和准备、配合医生的操作、进行康复治疗和随访复查；最后，树立信心，保持乐观心态，血管置换术虽然复杂，但通过精细手术操作可以和自体血管完美吻合。并非不可战胜，患者应积极面对，相信自己能够战胜疾病、重获健康。

肝胆外科中心是同济大学附属同济医院特色学科科室，团队的目标是将科室建设成为“全流程智能服务”的品牌科室，为肝胆疾病患者提供一站式的诊疗服务，以肝胆恶性肿瘤微创手术（腹腔镜手术、肝胆Hybrid手术及机器人辅助手术）以及肝脏移植技术为肝胆外科中心学科发展特色。