胆肠吻合的手术原理与应用要点

胆肠吻合的手术原理与应用要点

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胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法，是胆道外科最常见的手术方法之一。随着时代变迁，胆肠吻合术不断发展，在不同历史时代呈现出不同的术式。然而，至今为止，尚没有任何一种胆肠吻合术式能达到尽善尽美的程度，致使胆漏、胆道狭窄、返流性胆管炎等并发症时有发生。张继红医生根据自己临床实践经验，结合文献复习和相关专家共识，逻辑性地论述胆肠吻合术的手术原理及应用要点如下，以便从本质上掌握胆肠吻合的理论体系和关键技术，希望广大青年医生在基此础上不断创新，促进胆肠吻合技术的进一步完善和灵活应用。

一、胆肠吻合术的定义和原理

1、定义

胆肠吻合术是以引流或分流胆汁为目的，将胆道和肠道吻合重建，使胆汁流向肠道通路的手术。

2、原理

通过切除或不切除病变的胆管部分，将近端胆管与肠管进行吻合，使胆汁能够顺利流入肠道，达到解除梗阻、恢复胆汁引流的目的。

3、目的

胆肠吻合是基于引流胆汁和分流胆汁两个基本目的而设计的。一是针对胆汁流向消化道异常，包括梗阻、泄漏、中断等，通过胆肠吻合达到引流胆汁的目的；二是针对消化液流向胆道异常，如胰液反流、肠液反流，通过胆肠吻合达到分流胆汁的目的。

胆肠吻合实际作用有修复胆道损伤、肝外胆管病变切除后或不切除的胆道重建、治疗胆道结石的胆道重建、逆转Oddi括约肌功能障碍等。

二、胆肠吻合术的适应证

简言之，胆肠吻合术适应于肝外胆道连续性梗阻、泄漏和中断的胆汁引流，以及胰液和肠液反流的胆汁分流。

1、胆道损伤

肝外胆管离断性损伤和损伤性胆管狭窄难以局部修复胆道连续性。

（1）胆管损伤、离断，导致胆道连续性和胆汁流中断，无法进行局部修补或直接吻合。

（2）胆道外伤后瘢痕性狭窄，致胆汁流入肠道受阻，无法进行局部重建。

2、肝外胆管病变

包括胆道良性狭窄、肿瘤、畸形（囊性扩张、闭锁）等病变切除后不能恢复生理胆汁引流通道的胆道重建，以及恶性胆道梗阻的姑息性内引流。

（1）胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻，胆道下端瘢痕性狭窄，胆道消化道吻合口术后狭窄。

（2）各种肝胆胰外科肿瘤行根治术时需切断胆管，特别是肝门部胆管肿瘤、壶腹周围肿瘤切除及联合肝切除术后重建胆肠内引流者。

（3）先天性胆道畸形，如胆管囊性扩张症、先天性肝外胆道狭窄或闭锁，其中胆总管囊性扩张症即扩扩张型胆胰合流异常（扩张型胆胰合流异常与Ia、Ic及IVa型胆总管囊肿有关）。

（4）难以切除的胆管癌或壶腹周围癌行姑息性胆汁引流，但现在基本上被胆道内支架置入术取代。

3、胆道结石

肝胆管结石病需行胆肠吻合术的适应证：

（1）合并肝门及肝外胆管癌变。

（2）合并胆总管囊状扩张。

（3）肝门及肝外胆管狭窄经整形无法修复。

（4）肝内胆管残余结石：肝内胆管结石、慢性复发性化脓性胆管炎，主要肝管内结石已清除，但二级分支以上肝胆管仍有残存结石者。对于肝内胆管结石，在结石已取尽，肝实质病变和胆管狭窄已切除或成形后，应尽量放置T管引流以保留胆总管和Oddi括约肌的功能；只有在不能保留胆总管和Oddi括约肌的情况下才作胆肠吻合术。

4、Oddi括约肌功能障碍

（1）内科和内镜治疗无效，经影像学证实Oddi括约肌瘢痕狭窄（此时需要通畅引流胆汁）。

（2）检查发现Oddi括约肌功能障碍不能恢复者：复发性胆管结石，胆管明显扩大而胆道下端通畅者；慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大而胆道下端通畅者（此时需要分流胆汁以消除肠液反流）。

5、胆道下端外压性梗阻：如十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎。

三、胆肠吻合术式

胆肠吻合术经过了阶段性发展，其术式实质上是胆道吻合口部位、肠道吻合口部位及吻合方式的组合。一是胆道吻合口的部位，可选择胆囊、肝内外胆管或胆管周围组织；二是肠道吻合口的部位，可选择十二指肠或空肠；三是吻合方式，可选择间置空肠架桥、袢式吻合、Roux-en-Y吻合等。各种手术方式各有利弊，没有任何一种胆肠吻合术式是完美的，目前以胆管空肠Roux-en-Y吻合术为最为合理的术式，基本得到学术界的一致认可。

1、胆囊肠管吻合术

包括胆囊十二指肠吻合术和胆囊空肠吻合术。

优点：胆囊容易显露，目前临床上仍用于不能切除原发病变且全身情况差的胆总管远端梗阻病例的减黄手术。

缺点：因胆囊管细小迂回，极易受肠内容物堵塞或因炎性水肿而引流不畅，很快就被其他术式取代。

2、胆管十二指肠吻合术

（1）oddi括约肌切开术

这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将Oddi括约肌切断。

优点：括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通通畅。主要适用于伴有Oddi括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。

缺点：Oddi括约肌部位的解剖结构非常精细，同时还有胰管开口，故操作比较复杂，有时手术后会伴有一定并发症。实际应用不如胆管空肠吻合手术普遍。

（2）胆总管十二指肠吻合术

将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。

优点 ：

胆总管和十二指肠靠得很近，操作较为简单。对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的应用价值。

缺点：

上升性感染，有文献报道返流性胆管炎10.9%，胆管癌7.6%，目前已被主流观点所摒弃。

（3）间置空肠的胆管十二指肠

优点：克服了胆管病变切除后胆管十二指肠距离较远的问题，有一定的抗十二指肠液返流作用。

缺点：由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置空肠导致细菌易位，而且并没有完全抗反流，术后仍有较高的胆道感染发生率，所以目前很少采用。

3、胆管空肠吻合术

（1）胆管空肠Werren吻合术

将离Treiz韧带15—20cm处的空肠与胆管作侧端吻合，离胆肠吻合口40cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合。

优点：无需切断空肠，保持肠道连续性，不改变空肠原有电生理活动，减少由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流，操作比胆管窄肠Roux-en-Y吻合简单。

缺点：部分食物仍经过胆肠吻合口，不能完全杜绝胆管炎的发生。

（2）改良胆管空肠襻式吻合术

这是梁力健教授设计的手术。与Warren吻合的不同点是在空肠的输入襻、胆肠吻合口与肠肠吻合口间用7号细线结扎空肠，结扎力度为刚使肠腔闭合为好。

优点：既保持了空肠的连续性，又能防止食物通过胆肠吻合口，操作简单。

缺点：目前尚无大样本前瞻性研究证据。

（3）胆管空肠Roux-en-Y吻合术

距Treiz韧带15—20cm处离断空肠，远端空肠断端闭合并上提（结肠前或结肠后）至肝门部与胆管作胆管空肠端侧吻合，距胆肠吻合口40c-60m将胆汁引流襻与近端空肠吻合（端侧、侧侧均可）。这样胆管和空肠(小肠的上段)形成“Y”形吻合。

优点 ：可以通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动避免肠内容物的反流，即使食糜逆流到胆总管也经过较长距离，引起胆道感染机会较小。

胆管空肠Roux-en-Y吻合术是目前采用最多、相对疗效较为确定的术式。

缺点：操作复杂，费时；有逆行性胆道感染和胆管癌变的风险，文献报道返流性胆管炎6.4%，胆管癌1.9%。

四、胆肠吻合的缺点与禁忌证

胆肠吻合术虽经历代医家改良，但到目前为止，尚没有一种尽善尽美的胆肠吻合术。胆肠吻合术具有以下缺点和不足。

1、废用了Oddi括约肌的生理功能

因为Oddi括约肌是维持肝胆胰功能的精细结构，其基本功能有：调节胆汁、胰液排出；调节胆囊充盈，维持正常胆道压力；防止肠内容物反流。废用Oddi括约肌是术后反复胆管炎（返流性胆管炎）发生的重要原因。

2、改变了肠道的解剖和生理功能

横断空肠后肠道蠕动功能受影响；胆支空肠襻越长，其内滞留越重，细菌种类和数量越多，肝内小胆管的炎性病理改变越严重；1/3病人术后出现腹部不适、腹痛和呕吐。

3、肠道菌群易位

Roux-en-Y肠襻的蠕动减弱，肠内容物储留.导致细菌过度繁殖。

文献报道，胆管空肠Roux-en-Y吻合后1周、1个月、2个月，肠襻内和肝组织中均有细菌定植，以术后1周的菌落最多。这些细菌可作为致病菌导致术后胆管炎发作和肝功能异常。

4、返流性胆管炎

原有胆管狭窄尚未矫正、吻合口狭窄、Y襻蠕动减弱、细菌定植和过度生长、肠内容物反流等均可促进返流性胆管炎发生。

5、诱发胆管癌变的风险

胆管癌的发生与胆管炎的反复发作密切相关。胆道良性病变行胆肠吻合后发生胆管癌已有文献报道。Tocchi等对1003例良性胆道病变行胆肠吻合的病人随访132-218个月，术后总的胆管癌发生率为5.5%；十二指肠乳头切开成型术者为5.8%，胆总管十二指肠吻合术为7.6%，肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术为1.9 %。

6、吻合口狭窄

胆肠吻合口狭窄有一定发生率，一旦发生往往需再次手术。这可能和既往胆管损伤后瘢痕组织难以完全清除有关。

7、胆肠吻合尚有以下禁忌证

(1)任何开腹手术的禁忌证。

(2)合并严重胆汁性肝硬化、 门静脉海绵样变及胆源性门静脉高压症．肝功能 Child—Pugh C级。

(3)胆管癌变已累及广泛，无法重建胆道。

(4)吻合口上游胆管狭窄未解除。

胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者，术后不但起不到治疗作 用，反而可加重肝内胆管感染，使病情进一步恶化。

五、如何选择胆肠吻合术

由于胆肠吻合术具有固有缺点，其临床应用需严格掌握手术适应证，避免滥用胆肠吻合术。选择胆肠吻合术，要从胆管连续性、Oddi括约肌解剖和功能以及吻合口近端胆管有无病变或能否清除等三方面综合考虑。

1、胆管是否可以生理性修复或重建

胆管能够通过局部修补或直接吻合重建，不需要胆肠吻合。当胆管大范围缺损使得胆道生理性修复、重建无法实现或修复、重建远期效果不确切时，胆肠吻合是手术治疗的必然选择。如胆管肿瘤性病变、胰十二指肠病变、肝外胆管或肝内胆管主干囊性扩张症、损伤性胆管缺失或胆管狭窄、肝移植时供受体胆管端端吻合难以实现或其效果不确切时，应当选择胆肠吻合。

2、Oddi括约肌有无解剖异常和功能障碍

胆管结石病时，肝内胆管结石和狭窄已经清除，应根据Oddi括约肌解剖和功能状态来选择改善胆汁引流的术式。如括约肌功能正常，则可优先考虑采用自体胃瓣或肠瓣修复狭窄段胆管；如oddi括约肌狭窄，可不横断胆管而直接行胆管空肠侧侧吻合术；如合并 Oddi括约肌功能不全而肠液反流明显时，应横断胆管后后胆肠吻合术控制反流性胆管炎。

胆胰合流异常时，Oddi括约肌调控胆汁和胰液排泄的功能紊乱，胰液和胆汁的混流可激活消化酶，造成胆管壁的破坏、 囊性扩张以及恶变；胆胰合流异常也被认为是胆管癌和胆囊癌的病因之一。横断胆管行胆肠吻合术实现胆胰分流是治疗胆胰合流异常的基本原则 。

3、近侧胆管树有无病变及病变是否可去除

选择胆肠吻合术时应考虑到吻合口近侧胆管树有无病变，如肝胆管结石病常合并有肝门部胆管或肝内胆管狭窄等。在肝门部胆管狭窄未能解除或肝内病灶未能彻底去除时行肝外胆管空肠吻合术，因吻合口上方狭窄段胆管引流不畅，容易因反流性胆管炎而加重病情；胆管囊性扩张症如累及汇合部及肝内胆管，应在去除肝内囊性病变胆管后再实施胆肠吻合术。

六、胆肠吻合的技术关键

简单地说，胆肠吻合的技术关键是胆管壁组织结构正常、血运良好、无张力吻合、吻合口够大（大于原胆管直径）、粘膜对粘膜的全层缝合。

1、吻合口位置选择

根据胆道梗阻部位和患者具体情况，选择合适的吻合口位置。通常选择在胆总管或肝总管与空肠进行吻合；但复杂手术也可选择左右肝管、肝内胆管与空肠吻合；极少数情况下还可选择肝断面与空肠吻合（肝肠吻合）。

2、吻合口的准备

（1）胆管吻合口：游离、整形，保证用于吻合的胆管壁结构和血运正常。

游离：胆管壁组织机构正常和良好的血运是减少术后胆道狭窄的重要因素，胆管游离的关键是去除胆管壁上病变组织、保证胆管壁血运。保证吻合胆管游离一定长度（一般2-3mm即可），过短不利于缝合，过长容易导致血运障碍。修剪时要去除病变及疤痕化的胆管壁，适当保留胆管壁周围正常组织避以保证血运，避免过度裸化胆管，特别要注意保护胆管壁3点和9点轴向走行的血供。

整形：无分支、管径较粗的胆管通常可直接吻合，胆管吻合口一般修剪整形成后壁低、前壁高的椭圆形开口，有利于吻合口的显露与缝合。

多个胆管开口应尽量整合成一个或一排吻合口，以便于和肠管吻合。如左、右肝管拼合吻合时，常需要剪开左右肝管之间侧壁，缝合拼成一个开口；侧壁剪开的深度为胆管口径的 3/4 以上。如果存在多个开口（3-6个开口），应尽可能将全部开口拼合成一个大开口，以利吻合；当无法拼合成一个大开口时，则应将左右侧的多个开口分别拼合成左右各一个大开口，以供分别与空肠吻合。

（2）肠管吻合口：匹配胆管口径。

和胆管吻合口匹配，由于肠管伸缩性较大，一般应略小于胆管吻合口。

3、吻合条件

（1）保证吻合口通畅的技术

吻合前提：胆管壁血运良好、无疤痕、吻合口以上无狭窄及梗阻。

吻合条件：确保吻合口处胆管和肠管血运良好、无张力、胆管肠管吻合口口径相匹配，以利于愈合。同时，需彻底止血，防止术后出血，但止血时勿损伤胆管血供，故不应大范围电凝止血。

（2）抗返流技术

保证胆肠吻合口与肠肠吻合口距离在40c-60m。过短容易返流，过长容易导致胆汁和肠液淤积与胆肠袢，都可能到时胆道逆行感染。其他抗反流技术尚无可靠循证医学证据。

3、吻合技巧

技术关键：粘膜对粘膜的全层缝合。一般采用可吸收线外翻缝合，缝线打结在吻合口外；吻合口够大可也可内翻缝合，缝线打结在吻合口内或外。

缝合方法：有间断缝合、连续缝合、后壁连续前壁间断的缝合方式。为确保吻合口的密封性，要注意针距和边距要均匀，一般均约2-3mm，过紧或导致吻合口狭窄，过松导致吻合口胆漏。

一般应根据胆管口径决定吻合方式。胆管口径＞12mm 时多采用连续缝合，胆管口径＜4mm 则间断缝合更为适合，胆管口径 4-12mm 时根据术者经验和胆管条件灵活采用连续或间断缝合技术。张继红医生认为，有条件的均应才采取间断缝合为佳。

张继红医生团队完成数以百计的各种胆肠吻合术均采取间断缝合。先用血管缝线标记胆管吻合口的3、6、9、12点，先缝合3点至9点（后壁），后壁间断缝合后预置缝线最后再打结，然后再缝合前壁，与《胆道外科要点与盲点》（如下图）胆肠吻合缝合方法一致，很少发生术后吻合口并发症。然而，腹腔镜下胆肠吻合预置缝线受到限制，只能采取后壁连续、前壁间断的吻合方法。

有时解剖条件有限，吻合口张力较大、吻合口两侧或前后壁张力不等时，连续缝合是较为合适的方式。缝合过程中可采取两针法、三针法、四针法先固定再分段缝合也是避免吻合口缝合不确切的常用方法。

肝门-空肠吻合常用于肝门部肿瘤局部切除或肝门部胆管缺失的胆管损伤病人，这时要根据具体情况灵活应用缝合技术。如各肝管开口不能整形为一个胆管开口时，后壁吻合时，在有胆管壁的区域应将肠壁与胆管壁直接缝合；在无明确胆管结构处，需将残留胆管壁的Glisson鞘甚至门静脉壁作为吻合口后壁。前壁吻合是将肠壁切口上缘与相应胆管及肝门横沟前缘肝组织缝合。

4、缝线选择

建议使用可吸收缝线，以减少术后感染风险。同时，根据手术部位和患者体质选择合适的缝线类型和规格。

5、支撑管放置问题

目前主流观点倾向于根据具体情况决定，不必常规放置胆道支撑管。吻合胆管炎性水肿、吻合口过小、病人营养状态差，估计有吻合口狭窄或胆漏可能的情况下，放置支撑管对增加 术后安全是有好处的。

放置支撑管的目的：预防吻合口狭窄、防止胆漏、方便术后经窦道检查和取石（这是治疗需要，必须放置）。但是，支撑管对于胆管属于异物，长时间放置（6个月后）会因慢性炎症导致吻合口局部纤维瘢痕形成。因此，张继红医生建议支撑管放置时间3个月左右（虽然目前存在争议）。如能采用精准的吻合技术，确保吻合质量，既不需要引流也不需要在胆道内放置支撑管。张继红医生团队10前常规放置支撑管；后来一直未放置支撑管，不影响手术疗效。

七、胆肠吻合术并发症的预防与处理

并发症主要来源于吻合口并发症、Oddi括约肌功能废用的并发症、手术副损伤和一般术后并发症。

1、吻合口并发症

（1）近期并发症

吻合口近期并发症有胆漏、出血、溃疡和胆道感染。

胆漏防治要点：确保吻合口无张力且密封性良好，术后密切观察引流液情况，一旦发现胆瘘，应及时处理，如保持引流通畅、抗感染治疗等。

出血防治要点：先行内科止血治疗，必要时介入和手术。

胆道感染防治要点：术前术后合理使用抗生素，术中严格执行无菌操作，降低感染风险。若发生感染，应积极抗感染治疗，必要时行胆道冲洗或引流。

（2）远期并发症

胆肠吻合口远期并发症有吻合口狭窄、盲袢综合征、肝内胆管结石复发等，应根据具体情况合理处理，必要时再次胆肠吻合。

2、Oddi括约肌功能废用的并发症

主要是反流、胆道感染。与Oddi括约肌生理功能缺失、胆支肠袢生理功能紊乱和肠道菌群易位有关。正常胆道结构有奥狄氏括约肌，防止小肠内容物向胆道反流，没有奥狄氏括约肌阻隔，小肠里食物、细菌容易向胆道逆行反流，导致感染。

防治要点：胆汁引流肠袢的适当长度是避免返流性胆管炎的关键，要求不低于40cm、不长于60cm；避免肠肠吻合口梗阻和腹内疝等引起的胆汁引流袢梗阻；必要时胆肠再次吻合。

（3）手术副损伤

胃肠道损伤、肝动脉、门静脉损伤、联合肝切除的胆肠吻合时健侧血管和胆管损伤。

防治要点：严格手术操作规程，精细化精准化解剖常能避免医源性损伤。

（4）一般术后并发症

肺部感染、胸腔积液、腹腔感染、尿路感染、切口裂开、感染和不愈合等，应做相应处理。

虽然胆肠吻合术的手术方式经历过纷繁复杂的演变和改良 ，但胆管空肠Roux-en-Y吻合仍是适用范围最为广泛、疗效最为确切的术式，应作为胆肠吻合术的标准术式。预防胆管空肠吻合术后反流性胆管炎的关键仍在于通过良好的手术设计和精准的手术操作以保证吻合口及近侧胆管的畅通。因此，胆肠吻合首选术式是胆管空肠Roux-en-Y吻合，有手术条件限制时灵活采用其他吻合方式。

附：Oddi 括约肌功能障碍

Oddi 括约肌功能障碍(sphincter Oddi dysfunction, SOD)是一个广义术语，指的是由于痉挛、狭窄和在不适当的时间瓣膜松弛导致的许多胆道、胰腺和肝脏疾病。临床上主要表现为胆源性或胰源性疼痛、肝酶和(或)胰酶升高、胆总管扩张以及反复发作的胰腺炎等一系列临床综合征。罗马III标准分型将SOD分为胆型和胰型两类，每类根据腹痛、扩张和酶学异常的有无又细分为 I、II、III型。I型SOD定义为患者具有胆源性或胰源性腹痛，同时具备胆管或胰管扩张以及酶学异常；II型指患者除具备典型腹痛症状外，仅有管道扩张或酶学异常中的任意一项；III型指患者仅有胆源性或胰源性腹痛，而无影像学和实验室异常的客观证据。内科学界认为单纯SOD I型直接行ERCP+EST；II、III型口服硝苯地平或 EST 治疗。而下列情况需行胆肠吻合术。

主要参考文献

1.董家鸿，曾建平。胆肠吻合术—从纷繁走向简约。中国实用外科杂志，2014，34 （10）：909-911

2.中华医学会外科学分会。胆道重建技术专家共识。中国实用外科杂志，2014，34 （3）：222-226

3.中国研究型医院学会等。肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识（2019版）。中华消化外科杂志.2019.18(5):414-418