脑卒中患者上肢及手功能训练

脑卒中后偏瘫上肢功能的损伤对日常生活活动能力的影响非常大，直接影响患者的生活质量。早期介入康复治疗可以促进神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立，促进大脑半球的功能代偿及功能重组，同时可以维持上肢关节活动度及促进局部血液循环，避免各种废用综合征。与上肢-手运动功能最为直接相关的脑区是初级运动皮质背外侧，占据了相当大一部分区域，所以上肢-手运动功能恢复难度较大，需要结合各种因素长期的训练。本期内容将会基于Brunnstrom偏瘫上肢恢复分级理论简述一些常用的训练方法。

该理论由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom创立，常用在脑卒中后患者的康复治疗。其治疗原理是：充分利用一切方法引起肢体的主动反应，诱导主动反应产生各种运动模式（共同运动/联合反应），再从异常运动模式中引导分离出正常运动，最终脱离异常模式，逐渐接近正常运动。该理论将运动恢复分为6个阶段。

Ⅰ期：迟缓期

通过Bobath 握手，健手带动患手完成运动。

患者在仰卧位/坐位下双手交叉，患手拇指在上，通过健侧手带动患侧手，在关节活动范围内上举，肘关节尽量伸直，速度平缓，反复练习。软瘫期注意不要超过90°，避免肩关节损伤。

注意：

Ⅰ期患者易出现肩关节半脱位、肩手综合征等并发症，所以需要注意保护患侧上肢，良肢位摆放、肩托的佩戴很重要。

Ⅱ期：出现联合反应

通过健侧抗阻运动来诱发患侧相应肌群出现运动。

患侧支撑训练：患者端坐位，患侧肩关节稍外旋外展位，肘关节伸直，腕背伸，手指伸直支撑于硬质平面，同时将重心放在患侧手，对肩关节产生挤压，有利于促进肩关节本体感觉及运动恢复，并控制逐渐开始增高的肌张力。患者应注意在日常活动中加强患侧支撑，如进食、阅读时。

减重条件下的辅助主动上肢运动：利用桌上滑轮进行肩、肘关节的辅助主动运动，或利用上肢机器人进行更有趣味性的训练。

Ⅲ期：共同运动模式

此期患者的共同运动模式达到顶峰，肌张力明显增高，需要通过牵伸、主动活动等方式降低张力，患者可通过上肢牵伸操主动牵伸降张。

动作一：水平屈伸肘训练

患者在坐位下Bobath握手，双手放于桌面上同时用力向前推，使肘关节伸直，肩前伸，然后再将手拉回到胸前。可以配合躯干运动，同时提高患者平衡功能。

动作二：前臂旋前旋后

患者在坐位下Bobath握手，双手放于桌面上，肘关节伸直，缓慢左右旋转腕关节带动上臂旋前旋后。

动作三：腕关节屈伸

患者在坐位下Bobath握手，双肘支撑于桌面上，缓慢屈伸腕关节。

注意：Ⅲ期患者屈肌张力较高，必要时需佩戴肘关节固定器及上肢抗痉挛矫形器控制肌张力，防止出现关节挛缩畸形。在日常活动中鼓励患手参与，如固定餐具等。

Ⅳ期：出现部分分离运动

此期主要引导促进分离运动。

肘关节分离运动：患者仰卧位，患侧肩关节屈曲90°，肘关节伸展，仰卧位下能完成后可在坐位下进行。

前臂旋前旋后训练：患者在坐位下患侧肩0°，肘关节屈曲90°及肘伸直位进行前臂旋前、旋后翻掌练习。可将训练与作业活动结合，患者手臂放于桌面，握住杯子，试着前臂旋后将杯子倾斜。

镜像训练：患侧上肢至于镜子背面，利用镜像神经元原理进行中枢-外周模式的训练，包括抓握、腕背伸、前臂选前旋后训练等。

Ⅴ期：分离运动阶段

此期肌张力逐渐稳定，肩肘关节稳定性逐渐变好，可在肩肘关节训练的基础上增加一些腕、指功能训练。

前臂分离运动：患者在坐位下进行患侧倒水练习，反复训练，可逐渐增加水量。

腕背伸训练：患者坐位，患侧手臂放于桌面，前臂中立位，在手背面放一物品，如木块、麻将等，前臂固定，背伸手腕推动木块。

抓握训练：

1、柱状抓握：患者患手握住杯子固定稳定，健手拧开杯盖，完成喝水动作，再将杯子放开。

2、球状抓握：选取大小合适的球，放置在患手能碰到的最远距离，完成拿起球-放下球的动作。

拇指外展及对掌训练：患者坐位，患手手掌掌侧贴于桌面，在拇指桡侧放一物体，拇指外展碰触物体。当情况渐好可用橡皮筋套在拇指与其余四指上训练拇指外展。

侧捏、三指捏、二指捏训练：与作业活动结合，捏取不同大小的物体。

Ⅵ期：运动趋于正常，协调性稍差

可着重训练患侧运动速度及协调性，穿鞋带、写字、使用筷子、比数字、飞镖等训

注意：

1、锻炼时若出现轻度可忍受的疼痛，并且在锻炼结束后疼痛消失，属于正常现象。

2、家属及患者不要有太大的心理负担，恢复的过程因人、因病而异，要放松心态，积极康复。

3、骨质疏松患者在训练中要注意施加力量的强度。

4、上肢的功能训练必须从早期开始，且一旦出现分离运动就必须进行训练及扩展到有意义的作业活动上。