非奈利酮对于射血分数轻度减低型心力衰竭和射血分数保留型心力衰竭的治疗作用

类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可以降低射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，是HFrEF治疗的基石，在指南中是I类推荐。1999年发表的RALES研究对比螺内酯25 mg/d（可加量至50 mg/d或减量至25 mg隔日服用）与安慰剂，患者射血分数≤35%。因为中期分析显示了螺内酯组比安慰剂组死亡率降低30%，研究在平均随访24个月后提前终止。2003年发表的EPHESUS研究对比依普利酮25 mg/d（可滴定至50 mg/d）与安慰剂，患者射血分数≤40%。平均随访16个月，结果显示依普利酮降低急性心肌梗死合并左心室功能不全和心力衰竭患者的死亡率。2011年发表的EMPHASIS-HF研究对比依普利酮50 mg/d与安慰剂，患者射血分数≤30%（或30-35%伴QRS波增宽）。中位随访21个月后提前终止，结果显示依普利酮明显降低了心衰患者的死亡率和住院风险。

然而，MRA对于射血分数轻度减低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的作用不确切。2014年发表的TOPCAT研究对比了螺内酯15-45 mg/d与安慰剂，患者射血分数≥45%。平均随访3.3年，结果显示一级终点无显著性差异。在一级终点的各项中，仅因心衰住院有显著性差异。

2024年10月24日发表的FINEARTS-HF研究。该研究中6016例射血分数≥40%的患者随机应用非奈利酮20或40 mg，每日一次和安慰剂。中位随访32个月，结果显示非奈利酮显著降低了心衰恶化事件和心血管死亡的联合终点。

该研究显示的效果与恩格列净（EMPEROR-Preserved）和达格列净（DELIVER）类似。均显示心衰事件显著降低而心血管死亡无显著降低。原因可能是缺乏统计学效力。HFmrEF和HFpEF死亡风险低于HFrEF，可能需要大得多的规模才能显示死亡率的差异。

非奈利酮与螺内酯的差异在于它是非甾体类MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究显示对于慢性肾病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了肾病进展和心血管事件风险，包括心衰住院。非奈利酮有可能较少影响肾功能和导致高钾血症。在FINEARTS-HF研究中没有观察到肾脏终点的差别，该研究人群肾脏事件风险低，平均eGFR为62 mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以导致高钾血症，该研究中14%的患者超过5.5 mmol/L，3%超过6 mmol/L。看起来高钾血症发生率低于螺内酯，在TOPCAT研究中，24%超过5.5 mmol/L，8%超过6 mmol/L。

FINEARTS-HF的结果给了HFmrEF或HFpEF患者一个新选择。同时，研究提醒我们一定要监测肾功能和血钾水平。

参考文献：

FINEARTS-HF. NEJM 2024；391:1475-1485.

RALES. NEJM 1999；341:709-717.

EPHESUS. NEJM 2003；348:1309-1321.

EMPHASIS-HF. NEJM 2011；364:11-21.

TOPCAT. NEJM 2014；370:1383-1392.

EMPEROR-Preserved. NEJM 2021；385:1451-1461.

DELIVER. NEJM 2022；387:2089-2098.

FIDELIO-DKD. NEJM 2020; 383:2219-2229.

FIGARO-DKD. NEJM 2021; 385:2252-2263.