甲旁减常见热门话题答疑（三）|直播要点回顾

一般情况下，甲旁减患友每天都会补钙和D，看似简单却是一个技术活！了解如何补钙补D，及时调整用量，可以帮助患者减少甲旁减并发症发生的可能。

2024年10月27日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办2024年第7场甲旁减患者教育主题公益活动--《甲旁减常见热门话题答疑（三）》。本场直播专家围绕甲旁友关心的直播热门话题（钙剂的选择与服用、维D的用量、甲旁减并发症的防治与处理）进行深入讲解，提升甲旁友对疾病的认知，治疗不走弯路。

主讲人：栗夏连/主任医师（郑州大学第一附属医院 内分泌与代谢病科）

（本场直播免费回看，好大夫在线搜索：甲旁减科普健康号）

本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！

一、甲旁减补钙补D是个技术活，这些问题难倒很多人

1钙剂选择：胃不太好的人吃什么钙片可以减少胃刺激？

答：钙分为无机钙，有机钙及新型钙

无机钙，如碳酸钙。特点：含钙量相对最高的钙，但不能被人体直接吸收，需要胃酸将碳酸钙溶解后才能被人体吸收，对胃肠道有一定的负担。不适合胃病患者服用

有机钙，如柠檬酸钙，乳酸钙，葡萄糖酸钙。钙溶解率高、生物利用率高、胃肠道负担小，但单位含钙量相对较低，如果要达到补钙剂量，就需要大剂量服用。含钙量：柠檬酸钙＞乳酸钙＞葡萄糖酸钙。

新型钙，如氨基酸螯合钙。含钙量高，吸收利用率高，不刺激胃肠道。

所以，慢性胃炎患者宜选用对胃肠无刺激的有机钙如枸橼酸钙、氨基酸螯合钙；胃酸过多的患者宜选用碳酸钙等，胃酸分泌不足的老年人可选择乳酸钙，

不同钙剂特点总结：

2、钙和D的剂量：

1) 骨化三醇帮助钙吸收，一天的量是在什么范围?

答：对于甲旁减患者及肾功能不全导致的低血钙，由于维生素D活化障碍，需要补1羟化D3或1,25二羟D3，骨化三醇即1,25二羟D3 需要个性化用药，一般用量在0.25 ~ 2 ug/d，在血钙极低时，每日用量可超过2 μg，如每日用量大于0. 75 μg，则需分次服用，但是要注意检测血钙，若血钙升至2mmol/L要及时减量到最小有效剂量，以免发生高钙血症。

这里要提醒大家，长期服用骨化三醇，需要定期监测血钙、尿钙和异位钙化的情况，及时调整骨化三醇用量。

2) 每天都在吃维生素D，会不会吃到维生素D中毒呀。D含量每天建议在多少?

答：先说说吃维生素D会不会中毒。维生素可以分为水溶性和脂溶性两种，水溶性维生素例如维生素C、B族，如果吃多了，可以快速经尿液排出，而脂溶性维生素，例如维生素A和D，可以储存在肝脏和脂肪组织中，因此，理论上过量补充脂溶性维生素有可能引起中毒，维生素 D 蓄积中毒的症状表现为严重口渴、尿频、厌食、呕吐等高钙血症症状。

维生素D主要在阳光照射下经皮肤合成，也可从饮食中少量摄取，其中动物食物来源的为维生素D3，植物食物来源的为维生素D2，1，25-双羟维生素D是维生素D 的活性形式，但维生素D在体内还有其他40余种代谢产物，均发挥不同程度的生理功能，因此，如有维生素D缺乏，单一补充活性维生素D是不恰当的，天然食物引起的维生素D中毒极少发生，接受阳光暴露的人亦不可能发生维生素D中毒，但由于长期摄入大量维生素D补充剂所致过量或中毒时有发生，短期大量给于口服或注射维生素D也可导致中毒，活性维生素D若补充过量容易发生维生素D中毒导致高钙血症，只要不随意加大用量，在医生指导下按照正常剂量使用，定期监测血钙尿钙及25羟D水平的情况下发生中毒的可能性极小。但是我们也要提高警惕，防患于未然，预防维生素D中毒的办法就是按指南推荐剂量服用，一般情况下，维生素D的需要量是每天600到800单位，当然，不同年龄，需要量不同，维生素D补充的最大剂量成人每天不高于4000单位，为防止中毒可定期测定血25羟D3及血钙。

甲旁减因为缺乏PTH情况下，维生素D在肾脏不能活化为1羟维生素D，建议选择活性维生素 D 及其类似物：骨化三醇（0.25 ~ 2 ug/d，分次口服），阿法骨化醇（0.5 ~ 3.0 ug/d），在服药 1 ~ 3 天后血钙上升要及时减量以免中毒。可检测 1，25（OH）2D 水平及血钙水平。

在用活性维生素 D 的同时，若存在维生素D缺乏，可同时补充普通维生素 D，有助于将 25-OH-D 维持在正常范围，能使血钙更趋稳定，且为肾外组织合成活性维生素 D 提供原料。普通维生素 D剂量：每日在 400 ~ 800 IU，将 25-OH-D 维持在正常范围（30 ng/mL）。

最后，甲旁减患者补充甲状旁腺激素疗法已经在美国获批上市，在中国的上市已经指日可待了，采用这种疗法可能不需要补充活性维生素D，若维生素D缺乏，只需要补充普通维生素D，引起中毒的可能性就大大减小了。

（维生素D：1微克等于40单位）

3、 低钙预防和处理：

1) 甲旁减情绪激动会不会引起低钙，我前段时间和老公吵架我感觉身上发麻得厉害。

答：甲旁减患者若遇情绪激动会引起低钙，因为血钙以依赖于酸碱度（pH）的方式与白蛋白和免疫球蛋白结合，或与阴离子络合，PH高时，结合增加，反之，结合减少。情绪激动时，往往会过度呼吸，导致CO2呼出过多，导致一过性呼吸性碱中毒，游离钙减少而诱发抽搐（过渡换气综合征）

低血钙发作时，刚开始可能感觉到口周和肢体麻木，这时候要休息，平静心情保持呼吸平稳或用纸曡一三角倒扣在口鼻上，若仍不好转，可紧急补钙，喝点牛奶或吃钙片，以防止进一步恶化。

2) 我血钙低到1.3，也没感觉，感觉不到才危险，时刻害怕突然发病，希望医生科普重点给大家讲一下！

答：低钙症状的发生于低钙发生的时间有关，若长期慢性低血钙，则人体的反应性会下降，例一APS1患者，先天性基因突变导致的甲旁减，长期低钙，虽然血钙1.5，但无症状，严重的低血钙发作可能引起呼吸困难甚至昏迷，所以要加以避免。建议维持血钙在正常低值或略低，尽量在 2.0 mmol//L以上，为了维持好理想的血钙水平，要做到以下几点：

1) 遵医嘱按时按量用药，不要漏服。

2) 定期监测血钙等指标，这点对无症状者最重要。

3) 服用其他药物可能影响血钙，用药前应咨询医生，不要随便用药。就医时也要主动和医生说明病情。

4) 保持有规律的生活，避免过度劳累，熬夜，情绪激动等情况。

做到以上几点，就不用时刻害怕突然发病。另外，低血钙发作时，往往有个过程，刚开始觉得口周和肢体麻木，这时候要及时补充牛奶或者钙剂，建议随身携带，以便于低血钙发作及时补充。

另外建议随时携带疾病卡，因为低钙发作时可能不能说话、手脚无法动弹，这时候别人可以根据疾病卡来帮助您，到医院里，医生也可以迅速了解病情，快速处理。

4、 血钙复查和管理：

1) 甲旁减减钙后，身体有点症状，但是血钙正常，PTH变高了一点点，会不会是骨钙跑出来了补充血钙？怎么去判断？

答：甲状旁腺功能减退往往是PTH缺乏，如果甲旁减不恢复，PTH浓度就不会高，但是在检测的过程中稍高或稍低一些，不排除实验误差。如果是因为血钙，尿钙高了，需要把钙剂或活性维生素D减量，身体症状需要结合具体情况分析，如果血钙正常的话，可能不是低钙引起的，可能是其他健康原因引起的不适。

血钙正常但PTH变高了一点点，这个一点点很可能是检测的误差，不必过度解读。另外，如果是术后甲旁减，需注意是否术后甲旁减有恢复可能。

最后要强调，一定在医生的指导下调整用量，不要自行减量，停药。甲旁减是一个慢性疾病，长期的血钙尿钙不正常，会导致多种严重的后果，比如肾脏损害，大脑基底节钙化，心血管钙化等，想要预防这些并发症的发生，只有坚持复查和用药才能实现，另外，在激素PTH替代疗法上市后，可以选择激素替代疗法治疗，可以更轻松地管理血钙，预防并发症。

2) 甲旁减血钙1.9会抽会发麻，血钙2.4的时候感觉会好些，但是这个值会不会太高，需要减钙量到多少？

答：对于甲旁减患者，维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在 2. 0 mmol /L 以上，当血清白蛋白浓度在正常范围时，血钙的正常值为2.20～2.60 mmol/L，血钙2.4也是正常范围内，可以在医生指导下再往下调整一下。当然不同的实验室血钙化验参考值有小的差异，也需要考虑这种差异，所以一定要在医生指导下调整，总之，甲旁减的治疗是补活性维生素D和钙剂，使症状消失，血钙又不过高，一次测定不能排除误差，要多次测定方可找出规律。

3）补钙时间何时最好

答：补钙的最佳时间一般是在每天的清晨、临睡前或餐后2小时，因为人的血钙水平在后半夜及清晨最低，餐后2小时补钙则是因为食物中有植酸和草酸，会和钙形成难溶性的盐，阻碍钙的吸收。

二、甲旁减长期管理：如何防治并发症和日常管理？

1. 得了甲旁减已有肾结石，应该怎么补钙，日常注意事项是什么?

答：因为PTH可促进肾小管对钙的重吸收而缺乏时，尿钙排泄过多可导致肾结石，若已经出现肾结石，补钙注意把血钙维持在正常低值甚至低于正常，注意定期进行尿钙和血钙的监测，调整剂量。当然，这种情况下PTH的替代治疗是比较理想的选择。

2. 长期吃钙片会影响寿命吗?以后有不吃钙片的好办法吗?

答：甲旁减的传统疗法，长期补充活性维生素D制剂及钙剂治疗是比较安全的，不会影响寿命，但是在补钙及尿钙不高之间要找到平衡，对于难治性甲旁减，肾结石患者激素替代治疗是理想的选择

PTH替代治疗通过补充长效的外源性PTH，实现血钙和血磷的自我调节，可以克服钙剂及维生素D制剂治疗的缺点，部分患者可以实现不用吃钙片。目前这种疗法已在美国上市，临床试验结果证明，激素替代疗法有利于预防甲旁减的并发症，甚至部分逆转肾功能。

3. 长期甲旁减，会导致骨密度增加吗?会骨质增生吗?

答：骨骼是人体的钙库，PTH直接调节血钙，作用之一就是从骨骼释放钙入血，长期甲旁减会影响到骨代谢，表现为骨转换减低、BMD增高。相比于传统的维生素D制剂联合钙剂治疗，PTH替代治疗不仅可有效维持血钙水平，降低钙剂和活性维生素D的用量，还可以改善HP患者骨微结构，恢复骨转换水平。目前医患对甲旁减患者的骨骼改变关注较少，应该加强认识和管理。

4. 甲功五项有什么意义，得甲旁减除了血钙，还需要高度重视什么指标变化?

答：需要将甲状腺和甲旁腺区分开来，二者毗邻但功能完全不同，不重合，也没有互相的的影响。

甲功五项一般是指总T3、总T4、游离T3、游离T4，以及促甲状腺激素水平TSH。甲功五项的结果可帮助判断患者是否存在甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。甲旁减需要关注和复查的是血钙，尿钙水平，血PTH水平，肾功能，肾脏及大脑影像学，关注有没有钙化等并发症。当然如果是因为甲状腺肿瘤手术可能会发生甲状腺功能减退和甲状旁腺功能减退，此时，既要关注甲状腺又要关注甲状旁腺功能。

5. 甲旁减术后5年，跑步锻炼对甲旁减有好处吗?

答：合理运动对于健康的重要性不言而喻，甲旁减患者坚持锻炼有助于促进全身的健康，但应避免长时间剧烈运动，因为运动时骨骼肌收缩需要利用钙，这时候血液中的钙，被肌肉大量利用后，血钙就可能降低，引起低血钙发作。

甲旁减患者运动要注意以下几点：

1) 建议选择较为温和、平稳的运动强度，例如打太极，慢跑，快走，避免马拉松这样的高强度运动。

2) 规律运动，在相对固定的时间，固定的强度运动，不要突然高强度剧烈运动。

3) 运动前准备好奶制品或钙剂，运动时出现口周麻木，肢体麻木的症状立刻停止运动，休息，及时补钙。最好和认识的人结伴运动，以保障安全。