儿童高尿酸血症的诊断以及慢性肾脏病并高尿酸血症的诊治

目前，我国流行病学调查显示儿童及青少年高尿酸血症（HUA）的发病率逐年升高，同时证实儿童高尿酸血症与慢性肾脏病、关节疾病、代谢性疾病及心血管疾病等多种器官损害密切相关。有研究报道，约90%的高尿酸血症和痛风患者是由于肾小球滤过率和/或肾小管分泌功能障碍引起，同时，高尿酸血症也会导致肾功能恶化，增加患者心血管疾病的发生风险及病死率，是导致慢性肾脏病、心脑血管疾病和代谢性疾病发生发展的独立危险因素。

高尿酸血症的诊断

目前研究认为儿童高尿酸血症的定义为血清尿酸水平

1~12个月＞500 μmol/L；

1~10岁＞320 μmol/L；

11~15岁男童＞470 μmol/L，11~15岁女童＞350 μmol/L；

15岁以上采用成人标准。

我国成人高尿酸血症的诊断标准为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血清尿酸检测，男性及绝经期后女性＞420 μmol/L，非绝经期女性＞360 μmol/L。

慢性肾脏病患者高尿酸血症的治疗

1. 非药物治疗

目前普遍认为慢性肾脏病患者高尿酸血症的患者的早期治疗应以健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体质量为主的非药物治疗。饮食治疗可降低10%~18%的血尿酸水平或使血尿酸降低70~90μmol/L，推荐患者的饮食应以低嘌呤食物为主。

饮食指导患者应以低嘌呤、低热量及碱性食物为主，严格控制动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤食物的摄入；蔬菜、水果多属碱性，一方面可通过提高机体的pH值以防止尿酸结晶的形成，另一方面由于蔬菜、水果含钾量较高，其可促进尿酸在肾脏的排泄。

2. 用药指导

指导患者避免使用可升高尿酸的药物，常见的有噻嗪类利尿剂、某些降糖药、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素、他克莫司等。可适当服用碳酸氢钠片等以碱化尿液，促进尿酸的排泄及尿酸盐结晶的溶解。

3. 药物治疗

目前降尿酸药主要分为促进尿酸排泄及抑制尿酸合成2类。

用药原则：

（1）估算肾小球滤过滤（eGFR）＜30ml/min/1.73m²、接受透析治疗或合并肾结石的慢性肾脏病患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。

（2）估算肾小球滤过滤≥30ml/min/1.73m²且不合并肾结石的慢性肾脏病患者，若24h尿液尿酸排泄率＜4200 μmol/L/1.73m²，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物。

（3）使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分饮水和碱化尿液，定期随访尿量、尿液pH值、尿结晶、尿液尿酸排泄率和泌尿系统超声，尿液pH值应控制在6.2~6.9，24h尿液尿酸排泄率不宜超过4200 μmol/L/1.73m²。若在尿液尿酸排泄率超过4200 μmol/L/1.73m²的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物。

抑制尿酸合成药物

此类药物主要通过抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转化成尿酸，从而降低血清尿酸水平，常用的有别嘌醇、非布司他、培格洛替酶等

（1）别嘌醇：主要用于原发性和/或继发性痛风及早、中期慢性肾脏病患者的高尿酸血症。一般推荐从小剂量开始口服，初始剂量为100mg/d，逐渐增加剂量以使血尿酸降至正常。剂量应根据估算肾小球滤过滤进行调整。

（2）非布司他：是一种抑制尿酸合成的新型黄嘌呤氧化酶抑制剂。目前临床上主要用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，推荐口服剂量为40mg/d或80mg/d，1次/d。对正在接受巯嘌呤或硫唑嘌呤治疗的患者应禁用。

（3）培格洛替酶：培格洛替酶是一种能将尿酸分解为可溶性尿囊素、过氧化氢和二氧化碳，迅速降低血清尿酸，并能溶解尿酸结石的聚乙二醇化尿酸特异性酶。培格洛替酶目前为注射制剂，应以静脉内输注方式使用，不可静脉内注射，具体剂量方案为每2周至少用时2h输注1次8mg。

促尿酸排泄药物

目前临床上常用的促尿酸排泄药物包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等，此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收而降低机体尿酸水平，在使用此类药物时患者应多饮水、碱化尿液，以促进尿酸的排泄，减少尿酸结石的发生。

（1）苯溴马隆：主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收发挥降尿酸作用。目前，临床上主要用于原发性和/或继发性高尿酸血症。推荐成人及14岁以上患者50~100mg/d，早餐后服用。治疗初期饮水量应不少于1500~2000ml/d以促进尿酸排泄，避免泌尿系统结石的形成，但水肿的慢性肾脏病患者应酌情控制饮水量。此外，在用药期间应碱化尿液，使尿pH值控制在6.2~6.9，并定期监测。

（2）丙磺舒：主要通过抑制近端肾小管尿酸盐阴离子转运蛋白以促进尿酸排泄。推荐初始剂量为0.25g/次，每日2次，2周后增至0.5g/次，每日3次，但总剂量不应超过2g/d，对估算肾小球滤过滤＜30ml/min/1.73m²的患者因口服无效应避免使用，原则上以最小有效剂量维持血尿酸水平。此外，在服药期间应大量饮水以促进尿酸排泄，预防泌尿道结石发生，必要时可碱化尿液。

（3）磺吡酮：主要通过竞争性抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收以促进尿酸的排泄。推荐口服起始剂量为100~200g/次，每日2次，持续1周。维持量为100~400g/次，每日2次。

参考文献

夏正坤, 于生友. 儿童慢性肾脏病并高尿酸血症诊治策略[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2019, 34(17): 4. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.17.002.