Graves病甲亢的抗甲状腺药物治疗全攻略！

Graves病是一种常见的内分泌疾病，治疗方案主要包括抗甲状腺药物（ATD）、碘131治疗及手术治疗，其中ATD治疗常常作为一线选择，起始剂量的制定，维持期的甲功监测及缓解复发风险，ATD的不良反应及妊娠期ATD的选择是内分泌科医生应该关注的重点。

01、Graves病的定义及药物治疗概述

Graves病是促甲状腺素受体抗体（TRAb）升高导致甲状腺激素合成和分泌增加，从而引起高代谢症候群，包括心悸、多汗、热不耐受、体重减轻、焦虑、失眠、腹泻或稀便等的一种自身免疫性疾病。

未经治疗的Graves病可导致严重心律失常、充血性心力衰竭、骨质疏松症、代谢紊乱和不良产科结局。

常规的治疗包括ATD、碘131治疗、手术治疗。本文重点介绍ATD的应用，包括硫酰胺类（甲巯咪唑）；可代谢为甲巯咪唑的卡比咪唑；以及丙硫氧嘧啶。

02、ATD治疗的起始剂量应用

甲巯咪唑

甲巯咪唑是非妊娠早期人群的一线药物，起始剂量可根据严重程度确定：

• 游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）浓度为正常值上限的1.0～1.5倍时，剂量为5～10 mg/d；
• FT4浓度为正常值上限的1.5～2.0倍时，剂量为10～20 mg/d；
• FT4浓度为正常值上限的2～3倍时，剂量为30～40 mg/d。

丙硫氧嘧啶

丙硫氧嘧啶通常用于妊娠早期Graves病患者或甲巯咪唑不耐受者，其与甲巯咪唑的换算剂量为5～10:1。

03、维持治疗期ATD的应用

甲功的监测及维持治疗

每隔4～8周监测一次甲状腺功能（起病早期可2～4周监测一次甲功），随着甲状腺功能亢进症的改善，甲巯咪唑可调整至5～10mg/d，甚至更低的维持剂量。

“阻断替代治疗”方案

不建议常规使用高剂量甲巯咪唑联合左甲状腺素钠片治疗，因为该方案所需的高抗甲状腺药物剂量可能增加毒性的风险，且尚未确定明显的益处。

04、ATD的不良反应与处理

一、过敏反应

• 表现：过敏反应有轻微和严重之分，前者如皮肤瘙痒、皮疹、药物热等，后者如剥脱性皮炎。皮疹可见全身性或局部性，局部性皮疹好发于躯干。
• 特点：多发生于治疗后的18~22天（中位数），相对多见于PTU（丙硫氧嘧啶）或高剂量MMI（甲巯咪唑，≥30mg/d）。
• 处理方式：
• 轻微变态反应无需停用ATD，同时给予抗组胺药物治疗，如氯雷他定片、依巴斯汀片等。
• MMI相关的不良反应呈剂量依赖性，可重新评估后调整药量。
• 轻微变态反应持续者，更换成另一种ATD。
• 严重变态反应者需停药，选择碘-131或者手术治疗。

二、消化道反应

• 表现：腹胀、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振、右上腹胀痛、乏力、纳差等，重症出现皮肤瘙痒、黄疸等症状。
• 处理方式：若症状严重或持续，应及时就医，可能需要调整药物剂量或更换药物。

三、粒细胞缺乏症

• 表现：乏力、发热、喉咙痛等感染症状，指标严重下降时可能危及生命。
• 特点：多发生于治疗后的13个月，发生率约0.2%0.5%，相对低剂量MMI，任何剂量的PTU更易引起粒细胞减少或缺乏。
• 处理方式：
• 治疗前检查血常规，以便鉴别甲亢本身引起的粒细胞减少。
• 治疗前3个月内规律监测白细胞数量，频率约每1~2周1次。
• 中性粒细胞不低于1.5×10^⁹/L时，可减少ATD剂量，并口服升高白细胞药物如利可君、鲨肝醇等。
• 指标轻度下降可以不停药，但需要使用促白细胞增生药物治疗。
• 抽血见外周血白细胞小于3×10^⁹/L时，应考虑停药并加升白治疗。
• 粒细胞难以回升及缺乏者，可予重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF），每日剂量为皮下注射3~5μg/kg，粒细胞正常时停用。
• 无效时可考虑小剂量糖皮质激素（20~40mg/d），前提是细菌或真菌感染得到有力控制。
• 发热患者及时行血尿培养、咽拭子、痰培养等病原学检查，寻找并清除感染灶。
• 粒细胞缺乏者无菌隔离。

四、肝损伤

• 表现：肝酶升高、胆汁淤积性黄疸、肝坏死等。
• 特点：多发生于治疗后的4个月内。肝损伤包括胆汁淤积性黄疸、肝细胞损伤引起的肝酶升高甚至致命性肝坏死，均可见于MMI或PTU治疗。MMI引起胆汁淤积性黄疸多见；PTU造成肝酶升高、肝坏死几率更高，而且发病突然、进展迅速，儿童甲亢患者给予PTU后比成人更易发生肝损害。
• 处理方式：
• ATD治疗前常规检测肝功能以便鉴别，在肝功能正常后方可用药。
• 如有肝损害症状立即检测肝功能。
• ATD仅引起肝功能轻度异常时，常无症状，持续时间较短，不需停药，可减少ATD剂量继续治疗（若在使用PTU可转换为MMI），加用保肝药物，密切观察肝功能情况。
• 肝损害显著（肝酶超过正常上限3倍或血清总胆红素超过正常上限2.5倍）时，立即停药并进行护肝治疗，每周监测1次肝功能至缓解。

五、血管炎

• 表现：多系统受累，如发热、肌肉关节疼痛，以及咳嗽、痰中带血或咯血，呼吸衰竭、蛋白尿、血尿、贫血等肺肾损害表现。
• 特点：随着ATD治疗时间延长，发生风险增加，而非治疗初期。常见于PTU治疗，少数见于MMI治疗。儿童比成人更易受到PTU相关性小血管炎的影响。

处理方式：

• 一旦怀疑，应停用ATD。
• 予以糖皮质激素治疗，必要时加用免疫抑制剂。
• 对于仅ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性而无系统损害者应密切随访。对

来源 医伟达内分泌在线