甲状腺乳头状癌有哪些病理亚型

甲状腺乳头状癌是一种预后较好的恶性肿瘤，以其惰性生物学行为为特征，具有良好的长期生存率（＞95 %）。但近期发现部分亚型相较于经典型甲状腺乳头状癌具有更高的侵袭性和更不理想的预后。甲状腺乳头状癌亚型是指具有甲状腺乳头状癌的基本细胞核特征，但具有不同结构、少见细胞质特点或不同背景特征的

甲状腺乳头状癌。美国甲状腺协会根据文献中描述的生物学行为对甲状腺乳头状癌变异体进行了分类：

1.预后较差的甲状腺乳头状癌亚型

1）鞋钉亚型。是一种较为罕见的中度分化的甲状腺乳头状癌 亚型，也被称作微乳头变体，占所有甲状腺乳头状癌的＜2% ，具有明显的侵袭性和显著的死亡率。具有复杂的乳头状结构，由核质比增加的细胞紧密排列而成，细胞核位于顶端，产生表面隆起（鞋钉）这种高侵袭性或许与TERT 基因突变有关。鞋钉亚型患者的肿瘤总是呈多灶性，58 .3% 左右的病例表现为双侧甲状腺多发结节，脉管侵犯的发生率为41 .7%~71 .4% 。高达75 %的患者在就诊时发现淋巴结转移，高达43 .5% 的患者发现远处转移。

超声影像上表现为微小分叶的低回声结节，常伴有微钙化和多灶淋巴结转移。

2）高细胞亚型。乳头状的高细胞变体是甲状腺乳头状癌最常见的侵袭性变体，易发生甲状腺外侵犯( 包括包膜、血管、神经及骨骼肌侵犯等) 和淋巴结转移等。由高为宽的2~ 3倍的细胞组成，显示丰富的嗜酸性( 嗜酸细胞样) 细胞质。高细胞占比＞10 % 便表现出更具侵袭性的特征，例如甲状腺外延伸、血管淋巴侵犯、阳性切缘和淋巴结转移，并且这些特征的发生率随着高细胞成分的增加而上升。

超声影像上一般表现为微分叶状显著实性低回声结节，伴有微钙化，或伴有腺体外延伸和淋巴结转移。

3）柱状细胞亚型。是临床上罕见且发病年龄跨度大的甲状腺癌，占所有甲状腺乳头状癌的0.17 %。通常体积较小、有包膜的CCV-甲状腺乳头状癌表现为惰性，一般多见于年轻女性患者。严重的临床症状，包括进行性气短、声音嘶哑、喘鸣、气管偏离、吞咽困难，肿瘤体积较大且呈弥漫性浸润，伴有甲状腺外侵犯、喉气管侵犯和（或）颈淋巴结或远处转移。超声影像上，体积较小、有包膜的肿瘤表现为边界清楚的低回声结节，伴或不伴有微钙化，而侵袭性肿瘤表现为大的微叶状低回声结节，通常突向包膜并且伴有腺体外延伸和颈淋巴结转移。

超声影像上，体积较小、有包膜的肿瘤表现为边界清楚的低回声结节，伴或不伴有微钙化，而侵袭性肿瘤表现为大的微叶状低回声结节，通常突向包膜并且伴有腺体外延伸和颈淋巴结转移。

4）实性细胞亚型。占成人甲状腺乳头状癌的1%~3% ，在年轻患者和有电离辐射暴露史的患者中更常见。从组织学上讲，SV-甲状腺乳头状癌 除保留甲状腺乳头状癌 典型的细胞学特征以外，其主要特征是实性、小梁或岛状的成分累及肿瘤50 % 以上，其中肿瘤细胞形成超细胞巢。具有更高的肺和淋巴结转移。

超声影像表现为伴有分散的微钙化和大钙化的不均匀低回声。也有文献报道超声表现为境界清晰的低回声结节，周围伴有低回声声晕。

5）弥漫硬化亚型。少见的病理亚型，侵袭性强、转移早、预后差，占所有甲状腺乳头状癌 的0.7%~6.6% 。与经典型甲状腺乳头状癌相比，它多见于女性，并且呈现出年轻化的趋势。甲状腺（一叶或两叶）弥漫性广泛受累，通常不形成肉眼可见的肿瘤结节，肿瘤的病理特征为广泛鳞状化生、大量砂小体、间质纤维化和显著的淋巴细胞浸润。由于其弥漫性，常需要与甲状腺炎相鉴别。

超声特征包括正常甲状腺实质内回声不均匀，瘤体表现边界不清的低回声结节，结节内或结节外可见散发微钙化（表现为“暴风雪”），发生转移的同侧淋巴结同样有微钙化。

2. 预后较好的甲状腺乳头状癌亚型

1）滤泡亚型。除经典型甲状腺乳头状癌外临床上最常见的甲状腺乳头状癌亚型，约占所有甲状腺乳头状癌 的20 %~30 % ，除具有甲状腺乳头状癌典型细胞核特征（如毛玻璃样变、核沟、核内假包涵体等）外，此亚型结节70 %~80 % 实性成分由滤泡结构组成，且形态上缺乏乳头状结构。最近有学者发现非包膜型侵袭性FV-甲状腺乳头状癌恶性程度相对较高，且更加容易发生骨、肺转移。

超声表现，包膜内型通常为边界清晰的圆形或椭圆形等回声或稍高回声伴低回声晕环，而非包膜型更多表现为形态不规则的低回声结节。

2）包膜亚型。临床上较为少见且预后良好，占全部甲状腺乳头状癌的2.8%~3.8%。除具有经典型甲状腺乳头状癌细胞核特征以外，整个结节由纤维结缔组织完全包裹。有学者根据其包膜内组成将其分为普通乳头型、滤泡型、腺瘤型3 种，并且由临床数据发现普通乳头型甲状腺乳头状癌的生物学行为更加贴近经典型甲状腺乳头状癌。

在超声表现上，包膜滤泡型甲状腺乳头状癌 表现为边界清晰光滑、圆形或椭圆形的等回声，包膜乳头型甲状腺乳头状癌 多表现为边界清晰、形态不规则的低回声，伴或不伴有钙化。由于有完整的纤维性包膜包裹，结节周边可见明显的声晕，可与经典型甲状腺乳头状癌区分开。

3）筛状- 桑椹胚亚型。是非常罕见且预后较好的惰性甲状腺乳头状癌 亚型之一，约占全部甲状腺乳头状癌的0.2%。常见于家族性腺瘤性息肉病，但也存在少数散发病例。表现为多灶性结节和逐渐增大的无痛性颈部肿块，而散发性则表现为单发的甲状腺结节，偶尔可能具有侵袭性。其镜下特征除具有典型的甲状腺乳头状癌 细胞核特征之外，癌细胞呈筛状和桑葚胚状。

超声影像特征为界限清楚的圆形或椭圆形、外切、混合回声或低回声实性结节，不伴有低回声晕环或钙化，部分结节可表现为囊性改变或微钙化。

4）Warthin瘤样亚型。罕见的甲状腺乳头状癌 亚型，约占全部甲状腺乳头状癌 的0.2%~1.9%，因形态学改变类似涎腺Warthin瘤得名，此亚型不仅具有甲状腺乳头状癌 特征的细胞核特征如毛玻璃样核、核沟、包涵体及典型的乳头状结构，其肿瘤细胞胞质表现为强嗜酸性，细胞间质存在显著的淋巴细胞和浆细胞浸润，并且常常伴有桥本甲状腺炎的背景。

超声影像中，由于实质回声常不均匀，易被误诊为局灶性甲状腺炎症和良性结节，超声特征分别为实性成分、低回声和“纵横比＞1 ”。显示边界清晰，有囊性成分。不均匀实质回声，并伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。