痛风结石 壹 贰 叁

一、基础知识

1、定义

❶尿酸（UA）是嘌呤代谢的最终产物，在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。

❷高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol /L。

❸当人体血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软组织和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风或痛风结石。

2、痛风原因与分类

❶痛风可分为原发性和继发性两种。

原发性痛风常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷。与尿酸代谢相关的酶是次黄嘌呤和黄嘌呤氧化还原酶活性增加，这些异常导致嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸进而引发痛风。

以及尿酸酶缺陷或活性降低尿酸排除过少，约占痛风病人的90%。可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少

继发性痛风无家族史，多继发于肿瘤、白血病等所致核酸大量分解尿酸增多及肾功能减退而造成的尿酸排泄减少；或由于药物抑制肾小管的排泄能力而致尿酸的排出不畅，体内尿酸蓄积过多。

❷高尿酸血症的高危人群包括：

高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐缺乏运动等不良生活方式、合并代谢性疾病者。

二、诊断

1、痛风的自然病程一般分为4个阶段

❶无症状性高尿酸血症

❷急性痛风性关节炎

❸间歇期

❹痛风结石与慢性痛风性关节炎等

痛风结石一般好发的部位主要有：耳廓、眼睑、关节部位的皮下，典型部位在耳廓，也常见于足趾手指、腕、踝肘等关节周围。

痛风性关节炎急性发病期受累关节会发热、变得暗红、肿胀，感觉有刀割或咬噬样疼痛，如果治疗不当，会迁延不愈或转移到其他关节。

2、临床表现

❶关节部位：可以造成患者骨关节质破坏，可使关节变形，严重者可致残。

❷皮下软组织：可使患者局部皮肤发生病变，可导致皮肤破溃，破溃处会排出白色粉末样尿酸盐结晶，破溃处经久不愈。

❸肾脏：部分患者出现痛风性肾病或尿酸性肾结石，严重患者可导致尿毒症。

❹血管内：痛风结石也可导致血管病变，引起血管闭塞，部分患者还可出现肢体末端血管闭塞，会导致肢体坏疽，严重时需手术切除肢体。

三、治疗

1、痛风的治疗分两个阶段，第一个阶段是在急性发作的时候止痛消炎，第二个阶段是在间歇期和慢性期的降尿酸治疗。很多患者治疗只停留在第一阶段，其实第二阶段的降尿酸才是最关键的，但又是最难坚持的。

2、药物治疗

痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。（因为降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱）。

❶抑制尿酸合成药物：如别嘌醇、非布司他等，这些药物可以抑制体内尿酸的合成，从而降低尿酸水平。非布司他作为一种新型的黄嘌呤氧化酶制剂，尤其适用于肝功能较好的患者。但需注意，长期服用非布司他可能对肝脏造成一定负担，因此应在医生指导下使用。

（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）：

抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多（尿尿酸≥1000mg/24h），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。

①别嘌醇

口服，成人用量：初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。

②非布司他

血尿酸＞360 μmol/L，40mg /天，用一周 ，＜360 μmol/L，以后 20mg/天，可用药半年以上。

初始剂量20～40 mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80 mg/d。

‌使用注意事项‌：

首次使用前应进行肝功能检查，重度肝功能不全者慎用。

服药期间如出现口咽部肿胀、呼吸困难、荨麻疹、肌肉痉挛等不良反应，应尽快停药就诊。

用药期间应避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、谷皮、海鲜等，以避免痛风急性发作。

（使用该药物应在专业医师指导下进行‌。）

❷促进尿酸排泄的药物：如苯溴马隆，这类药物通过促进尿酸的排泄来降低尿酸水平。然而，苯溴马隆可能增加肾结石的风险，因此不适用于肾结石或肾积水患者。在使用此类药物时，应密切关注肾功能的变化。

（推荐苯溴马隆）：

抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。

用法用量：苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（Ccr＜60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。

❸抑制炎症的药物：治疗急性痛风性关节炎目前首选药物是NSAIDS（非甾体抗炎药），特别是消炎痛。

也可以使用秋水仙碱等药物抑制炎症反应，减轻疼痛和肿胀。建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2 次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。

但这类药物长期使用可能对身体造成损害，因此应在医生指导下短期使用。

❹目前非布司他和立加利仙是主要的降尿酸并减少痛风石的药物，保持尿酸低于300umol∕L左右可以减少痛风石。

❺尿酸理想目标值

①血尿酸＜360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发；尿酸理想目标值

②血尿酸 ＜300μmol/L可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。

❻血尿酸达标后的长期维持治疗：

在血尿酸达标、痛风症状（体征）消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。

❼在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。

3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。

3、手术适应证

❶皮下痛风石破溃, 持续排出乳糜状物质, 或继发感染者，伤口迁延不愈者。痛风石导致关节僵直、畸形，需要痛风石病灶清除、关节融合术治疗的。痛风石破坏骨质导致局部关节内骨折。

❷痛风石导致的顽固性疼痛以及出现与痛风石侵蚀相关的溃疡。

❸肌腱内痛风石, 并有明显疼痛症状及功能障碍者。

❹痛风石压迫神经，如脊柱内痛风石压迫马尾或脊髓。

❺痛风石直径 ＞ 1 cm，严重影响生活质量，并且经系统的抗痛风药物治疗后痛风石不能消除。

❻尿酸水平升高的患者应在尿酸降至正常或接近正常水平后进行手术治疗。为防止手术诱发急性痛风性关节炎，最好在术前、术后一周内服用非甾类抗炎药。

4、手术治疗

❶病变部位累及8处及以上者需分次手术，一般先选择痛风石最大、受压迫组织重要或即将溃破的部位进行手术。

❷在韧带 肌腱 腱鞘 干骺端出现尿酸盐结晶的大量沉积，引起骨干侵蚀性破坏，X片类似于溶骨性肿瘤。可红肿热痛 类似于感染，用刮匙刮除或切除痛风石。手术中注意血管、神经、肌腱、关节囊韧带组织保护与修复。

❸冲洗和缝合：去除痛风石后，用生理盐水等冲洗伤口，去除残留的尿酸盐结晶和碎片，5% 碳酸氢钠溶液浸泡，利于痛风石溶解，然后逐层缝合切口。

❶患者术后继续服用降尿酸药物，并需动态监测血尿酸水平、肝肾功能、红细胞沉降率、c反应蛋白及尿常规等， 预防术后痛风的急性发作

四、预防

1、日常生活中严格控制饮食：

❶少吃高嘌呤食物（如：动物内脏、海鲜、豆子等）；

❷保持良好的生活习惯，不熬夜、保证充足睡眠，适当运动；

❸平时多饮水（保证每天饮水量1500-2000毫升），生活中要少喝碳酸饮料及酒。碱化尿液有利于尿酸盐的溶解及排泄，尤其是对于预防尿酸性肾结石以及痛风性肾病，具有重要意义，包括吃碱性食物，合理应用碱性药物。

2、减少脂肪摄入、控制体重

脂肪本身会阻碍肾脏对尿酸的排泄，高脂饮食还会导致肥胖和代谢紊乱。

所以吃“肉”要选脂肪含量低的；控制烹调用油、植物油20~30克/天；花生、核桃、瓜子等坚果含脂肪多，也要少吃。

本身比较胖的患者（单纯腰腹肥胖也算），减肥本身就有利于代谢紊乱状态的改善，建议将体重控制在正常范围（BMI 18.5-23.9 kg/m²)。

3、药物： 对于痛风石患者来说，如果不注意控制尿酸，那么就算是痛风石被排出也还是达不到根治的目的，早晚都会复发。遵医嘱用药，定期复查。

五、临床病例

xx 男 28岁 痛风结节左𧿹跖趾关节 血尿酸685μmol/L。

山西医科大学第二医院骨显微手外科医疗团队

2024年11月24日于太原

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山西医科大学第二医院骨显微手外科

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特需骨科门诊时间：周一下午（梁炳生主任医师）

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专家门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）

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