陈四清从肾虚水泛辨治水肿验案一则

《跟我挖中医》之40：

陈四清从肾虚水泛辨治水肿验案一则

金乾 王喜娇 陈四清^*

（南京中医药大学 江苏，南京 210029）

关键词：中医药治疗；陈四清；医案；水肿。

陈四清老师(下称陈师)是江苏省中医院感染科主任中医师、国家中医药管理局重点学科中医肝胆学后备学科带头人、南京中医药大学副教授和硕士研究生导师，跟随首届国医大师周仲瑛教授临证学习17年，深得其真传，擅长运用中医药辨治慢性肝病、腹泻、青春痘、神经性皮炎、肿瘤等疑难病症。笔者有幸随诊学习，获益良多，下将介绍陈师辨治水肿验案一则，以飨诸君。

1 病历摘要

杨某某，男，65岁，2024年10月7日初诊。

患者双下肢浮肿1月余，检查显示肝肾功能均正常，右下肢动脉静脉血流通畅。手脚畏寒，腰酸腰痛，夜尿 1- 2次，头昏头晕不显。脉象细数，舌暗红苔薄有裂纹。证属肾虚水泛，气阴两亏，心营不畅。仿寄生肾气丸义处方：

制附子6g，肉桂5g，功劳叶15g，地骨皮15g，桑寄生30g，泽兰30g，益母草15g，路路通15g，川牛膝15g，太子参15g，地肤子15g，生蒲黄15g，鸡血藤15g，天麻15g，楮实子15g，穞豆衣15g，炒土鳖虫10g，白蒺藜15g。14剂，一日两次。

二诊（2024年11月4日）：药服三剂后下肢浮肿即完成消失，但大便不实，日行3次，腹不痛，停服中药则腹泻好转。之后再服中药又有腹泻，遂停服至今再来问诊，自诉服中药时伴有胃中嘈心之症，家中尚有8剂中药未敢再服，询问是否重开中药。腰酸，脉细小数，舌质暗红苔薄黄腻，下肢略有浮肿。药服3剂即使不明原因水肿消失，说明药已中的，出现腹泻及胃嘈反应，应该与现有方剂无关，家中所剩中药亦不需抛弃学杂费，只需开炒乌贼骨50g、焦六神曲15g、麸炒苍术10g、麸炒泽泻20g，8剂，加入现有药物中同煎即可，以善其后。

2 讨论

水肿，是指组织间隙过量的体液潴留的疾病症状。引起水肿的原因有血浆胶体渗透压降低，毛细血管内流体静力压升高，毛细血管壁通透性增高，淋巴液回流受阻等。每一种病因所引起的水肿期治疗各不相同，但根本原则都是根据病因情况对症治疗。常见病因肾源性、肝源性、心源性、营养不良性所致。由于引起水肿的原因非常多，每一种病因所引起的水肿期治疗各不相同，无统一的治疗方法，但根本原则都是根据病因情况对症治疗。

中医讲水肿有阳水、阴水之分,并可相互演变或夹杂。阳水属实,多由外感风邪、疮毒、水湿而成,病在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致,病在脾、肾。水肿的病位在肺、脾、肾,关键在肾。肾主水,水液的输布运化有赖于肾阳的蒸化和开阖作用。禀赋不足、久病劳倦等致肾虚失于蒸化,开阖不利,水液泛滥肌肤则为水肿。肺、脾、肾三脏相互联系,相互影响。三脏之中,以肺为标,以肾为本,以脾为制。《景岳全书·肿胀》指出:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺；水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”

本病患者年逾六旬，肾阳渐衰，不能温煦脾土，脾失健运，水湿不化，泛溢肌肤，发为水肿，为阴水。阳虚则寒，故手脚畏寒；腰为肾之府，肾虚则腰酸痛；夜晚阳气减弱，肾阳不足，固护失司故夜尿频多，脉细数、舌暗红苔薄有裂纹为气阴两亏、心营不畅之象。四诊合参，故病机为肾虚水泛，气阴两亏，心营不畅。制附子，肉桂温肾阳，助脾阳，佐以川牛膝、桑寄生、楮实子补肝肾，强腰膝，功劳叶、地骨皮性寒归肝肾经，能补益肝肾的同时，有防止温阳化燥伤津之弊之功，泽兰、益母草、路路通、生蒲黄、炒土鳖虫活血利水，地肤子祛风止痒，白蒺藜、天麻平肝，太子参益气养阴。用药合法，效如桴鼓。

初诊用药即显成效，患者的下肢浮肿状况得到了明显改善，表明治疗方案切中病机，初战告捷。复诊时，下肢浮肿消失但出现大便不实、腹泻、胃中嘈杂不适。可能是方中某些药物过于寒凉或滋腻，影响了脾胃的运化功能。故陈师改用炒乌贼骨收敛止泻；焦六神曲健脾和胃；麸炒苍术、麸炒泽泻健脾利水继消水肿。陈师遣方用药周全，考虑详细，收以全效。

清医堂主曰：（1）疗效是硬道理，《素问·腹中论篇》中：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也？岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。”这段话中的”一剂知，二剂已“常被用来形容医生用药后效若桴鼓动，快速起效。此患者水肿原因不明，但服用从肾虚水泛的中药3剂水肿即消失，即使后来因为有腹泻反应而停服中药近一个月，浮肿亦不明显，说明首方是有效的，辨证用药方向是对的；（2）人食五谷哪能不生灾？服药后出现胃嘈、腹泻反应，既可能是医者所开中药处方引起，也可能是其他因素引起，如患者本就脾胃虚弱，可感受了风寒湿外邪，可饮食不节（洁)等，遇到这种情况需要对原方药性进行分析。经过分析，原方中并没有过分滑肠或苦寒败胃之品，推测应该与原来药物关系不大，故只需加强制酸护膜的乌贼骨、苦温燥湿的苍术、利小便实大便的泽泻、消食助运的六曲，应该就可以消除后来出现的症状。

作者简介：

金乾（2000-），男，南京中医药大学硕士研究生，中医内科学肝胆病方向方向。

王喜娇（2001-），女，南京中医药大学硕士研究生，中医内科学肝胆病方向。

陈四清（1967-），通讯作者，男，江苏射阳人，江苏省中医院感染科主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师、副教授，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任。