儿童发作每分钟两百多次的心律失常……

和大家讲一个最近治疗的儿童心律失常的案例。11岁的小雯（化名）在上小学，经常心跳像密集的鼓点，开始几分钟至十几分钟，后来持续越来越长，发作时面色苍白、恶心头晕，严重影响正常学习运动，终于有一次发作不能缓解，送到启东当地医院，心电图一查提示心跳208次，诊断为心律失常中的阵发性室上速（PSVT）。家属担心不已，儿童怎么也生心脏病，能不能治愈，有没有危险，会不会后遗症......

图1：该儿童发作心电图心率208次/分

该儿童心动过速发作图

大部分儿童心律失常发病机制与成人心律失常相同，PSVT为儿童最常见心律失常，发病率约为1.03‰~4.00‰，还有一部分是先天性心脏病、心肌病或心脏手术相关的心律失常。PSVT病因分两种，一种是在心脏的传导通路房室结内存在的传导速度及不应期不均一的两条径路，称之为房室结双径路即快径和慢径，心动过速在快慢径之间形成，循环往复。另一种是在心脏正常的房室结传导通路之外，存在跨越绝缘的心脏瓣环的旁道，在正常的传导通路和旁路之间可形成折返。没有早搏就没有心动过速，心脏结构正常的儿童也会有房早或室早，如果这些儿童有先天的房室结双径路或旁道，早搏就会触发心动过速。

表1 儿童正常心率

不同年龄段儿童心率范围

新生儿的PSVT临床表现不容易发现，年龄稍大的儿童发作时可出现心悸、胸闷、呼吸急促及头晕等表现，反复发作或长时间发作可导致心脏扩大及心力衰竭等风险，因此，应尽早识别以终止发作，减少不良心血管事件发生风险。对于发作PSVT、血流动力学稳定的儿童，首先推荐刺激迷走神经，即瓦氏动作来终止心动过速。在迷走刺激无效的情况下，考虑三磷酸腺苷注射，电复律仅用于血流动力学不稳定的患者。

a：房室折返型心动过速或房扑时最有效，b：心肌抑制作用，c：1岁以下婴儿禁用

小雯由爷爷带到我的门诊，看过心电图后，我建议通过心脏微创介入手术——心脏射频消融技术进行根治。心脏要做手术，家属思想上猝不及防，而且担心不已。毕竟小雯才11岁，且体格瘦小，对这样的儿童手术难点在于：血管细，要求操作找准位置，精准穿刺，否则会有血肿、动静脉瘘等并发症；心脏小，在有限的心腔内进行导管操作需要胆大心细，精准消融，减少损伤。在充分评估手术指征与围手术期管理问题后，9月25日我们东院区电生理团队为小雯以近乎零射线的三维标测系统下，完成了电生理检查加导管消融术，我们一边和小雯聊天，缓解她的紧张情绪，一边进行操作，术中诱发心动过速，证实为房室结双径路，这是正常传导束形成的折返心动过速，我们必须很小心地使用导管点滴改良房室结区域，又不能损伤正常的房室传导功能，如同趟过雷区一样地操作，消融时必须火眼金睛地发现异常端倪，不容一丝分心及大意，经过精准标测及慢径改良后，心动过速无法诱发，达到安全有效的终点目标，我们终于舒心地告知小雯“手术成功了”。一天后小雯即出院回家，重返校园，开启安心学习之旅。

结束语

儿童室上速发病隐匿，有时不能准确描述症状，容易被家长忽略。有时会伴有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，千万不要以为孩子是焦虑紧张导致，还需及时就诊及心电图检查。儿童心动过速的导管消融应在有经验的中心进行。大多数儿童因为不能良好配合，需要镇静下进行手术，对于10-12岁以下儿童，可以选择全身麻醉。导管消融已成为根治各类儿童快速性心律失常的首选方法，体重大于15kg的儿童可以考虑射频消融手术治疗。 近年来随着三维导航系统的发展，绿色电生理技术使零射线/低射线射频消融技术成可能，对儿童心律失常的治疗来说，可以在没有射线辐射的前提下一劳永逸去除心病。