脊髓拴系综合征诊断与治疗：一篇系统性综述

翻译 韩勇，审校 王杭州

译者注：本文是英文文献学习笔记，免费分享给大家。文献中阐述了预防性手术，症状性手术和再拴系手术的低级别证据。从侧面说明该病本身的复杂性，治疗的艰巨性。治疗方法也没有形成固定的标准术式。该综述还列出了对截骨短缩手术（治疗大龄儿童和成年人复杂拴系）的较有限支持证据。当然，这篇综述也有一些让译者不解之处，比如对于同样出自南加州大学的Dachling Pang的文献毫无着墨。这一点让译者觉得有些匪夷所思。本文对于互联网时代越来越常见的成年拴系患者的痛觉敏化、复杂局部疼痛综合征等新问题并没有阐述。我们团队对综述中引用的文献的观点也不尽相同。当然，译文的主要任务是“搬运来”原作者意见，本段译者注解仅作参考。翻译之中难免有所纰漏，请大家批评指正。

英文名：Diagnosis and Treatment of Tethered Spinal Cord: A Systematic Review

文章类型：综述

原文出处：PEDIATRICS Volume 154, number 5, November 2024:e2024068270

作者：Patrick Hsieh, MD,a Eric Apaydin, PhD,bRobert G. Briggs, MD, a Dalal Al-Amodi, MD,bAndrea Aleman,b Kellie Dubel,b Ariana Sardano, MPH,b Judy Saint-Val, BA,b Kim Sysawang,b Diana Zhang,b Sachi Yagyu, MLS,b Aneesa Motala, MSW,bDanica Tolentino, MS,b Susanne Hempel, PhDb

作者单位：aNeurosurgery Spine Program, University of Southern California, Los Angeles, California; and bSouthern California Evidence Review Center, University of Southern California, Los Angeles, California

背景：脊髓拴系综合征与运动和感觉功能缺陷相关。

目标：我们的目标是通过系统性综述（CRD42023461296）总结有关脊髓拴系综合征的诊断、预防性手术、症状性治疗以及再次手术的现有证据。

数据来源与研究筛选：我们检索了13个数据库，查阅了相关综述的参考文献，并联系作者以确定截至2024年3月发表的诊断准确性研究和治疗研究。

数据提取：一名研究员负责数据提取，数据的准确性由内容专家进行核实。我们评估了研究的偏倚风险、证据强度（SoE）以及适用性。

结果：证据基础包括103项对照研究（许多存在偏倚风险和适用性问题）以及355个病例系列，这些病例系列提供了额外的临床信息。我们发现，对于磁共振成像（MRI）诊断脊髓拴系综合征的证据强度为中等，其诊断敏感性和特异性为中至高水平。少量关于预防性手术的研究显示，该手术可能对运动功能有益并能在一定时间内维持神经状态的稳定，但也可能引发如手术部位感染等并发症（低证据强度）。更多的证据记录了对症状性患者的治疗，研究显示手术解除栓系后患者的神经状态有所改善（低证据强度），但术后可能发生脑脊液渗漏等并发症（中等证据强度）。有一些文献支持脊髓再拴系的手术治疗（低证据强度或不充分）。

局限性：对于关键结果（如过度治疗或治疗不足、诊断方法的临床影响、步行能力、生活质量）相关证据不足。

结论：本综述为患有脊髓拴系综合征的儿童及其家长，以及为其提供医疗服务的专业人员，在面临复杂临床决策时提供了重要的参考依据。

脊髓拴系综合征（Tethered Cord Syndrome, TCS）是一种涉及马尾神经和脊髓的临床疾病，常表现为运动和感觉功能障碍。由于脊柱裂相关疾病的先天性特性，大多数患者在儿童期、青春期或成年早期发病。该病被认为是由于多种病理生理机制导致脊髓和神经张力增加。一种假设是缺血学说，即脊髓和神经长期受到张力作用，导致局部血流受阻，引起脊髓局部缺血损伤和神经元损害【1-6】。这一假说的证据主要来源于动物模型，但这些模型往往难以完全模拟人体病情。在体内，尚未测量过脊髓栓系患者锥体末端和终丝的张力程度。此外，与健康对照组相比，尚未在患者中观察到局部血流变化，也没有慢性缺血损伤的组织学证据。

脊髓拴系综合征的主要诊断手段包括临床评估和影像学检查。症状性患者通常表现为疼痛、运动或感觉功能障碍，以及膀胱和肠道功能紊乱。典型症状为患者在脊柱屈曲时症状加重。此外，与隐性脊柱裂相关的脊柱发育异常患者可能伴随皮肤标志，包括毛发丛、痣、脂肪瘤、皮窦或血管瘤。当患者出现运动或感觉功能障碍时，可能引发神经损伤加重甚至不可逆的担忧。尽管多数研究支持脊髓拴系综合征的神经功能自然退化，但并非所有患者的病情都会进一步恶化并导致更多的运动或感觉功能丧失【7,8】。

虽然症状性患者可能从手术治疗中获益，但神经损伤进展的时间进程和严重程度尚不完全明确。一些患者病情进展迅速，伴随严重的神经损伤；而另一些患者可能缓慢发展，呈现逐步的神经功能下降。另一方面，手术治疗相关的神经损伤及其他并发症风险可能较高【9】。因此，对于无症状或症状轻微患者的预防性手术，需谨慎评估其潜在收益，以及手术可能引发的并发症和不良影响。

本系统性综述探讨了脊髓拴系综合征的诊断、无症状患者的手术治疗、症状性患者的治疗选择以及复发脊髓拴系的管理。

方法

本研究遵循美国医疗研究与质量局（AHRQ）循证实践中心的研究方法，详细内容载于公开协议【10,11】。研究问题通过关键利益相关者访谈进一步细化。多学科技术专家小组在整个综述过程中提供支持，并参与结局优先级的确定。一份证据报告草案在AHRQ官网上发布以征集公众意见。综述结果旨在支持神经外科医师协会（Congress of Neurologic Surgeons）临床实践指南的制定。

数据来源与检索

对于主要研究，我们检索了以下数据库：PubMed（生物医学文献）、Embase（侧重于药理学）、CINAHL（护理相关文献）、Web of Science（技术创新）以及SCOPUS（综合研究）。我们还检索了美国和国际研究注册库（clinicaltrials.gov 和 ICTRP），以获取不良事件的完整记录。我们利用既有综述进行参考挖掘，这些综述通过与主要研究相同的数据库（加上 Cochrane 系统评价数据库和 PROSPERO）识别获得。我们通过 ECRI 存储库、G-I-N、MagicApp 和 ClinicalKey 检索临床实践指南。同时，我们审查了同行评审者建议的文献、证据报告草稿的公开发布反馈，以及通过 AHRQ 的系统综述补充证据与数据提交门户提交的文献，或对《联邦公报》通知的回应。检索策略记录在补充信息中。

研究筛选

我们使用预先制定的详细标准判断文献的资格，具体内容载于补充信息部分，主要内容总结如下：

• 诊断：评估脊髓栓系综合征筛查和诊断方法的研究，包括工具和标准，如体格检查、尿动力学研究、MRI、脊髓造影、CT或超声，并报告诊断性能、诊断程序的不良事件或诊断的临床影响。

• 预防性手术：针对无症状或症状轻微且无功能缺失的脊髓拴系患者的研究，评估预防性手术的效果，并报告患者健康结局及生活质量等影响。

• 症状性治疗：针对症状性脊髓拴系综合征患者的研究，评估了手术或非手术治疗或管理干预措施，包括：手术解拴、其他手术（如脊柱缩短椎骨截骨术、脊髓切断术）、物理治疗、用于膀胱功能的膀胱治疗、矫形支具、研究还分析了患者健康结局及其他患者影响（如生活质量）。

• 复发拴系：针对在脊髓解拴手术后经历再拴系的患者的研究，评估了手术干预措施，分析了患者健康结局及其他患者影响（如生活质量）。

诊断研究必须报告参考标准，治疗研究必须报告有对照组（包括未接受治疗或接受其他干预）的数据，才符合纳入标准。未报告参考标准或对照组的研究仅作为临床医生的参考资源，但由于研究限制，未纳入证据陈述（详见补充信息）。

为了减少审阅者的错误和偏倚，所有文献引用均由人工审阅员和机器学习算法联合筛选。认为可能相关的文献被获取全文，每篇全文由两名独立文献审阅员分别审阅；分歧通过一致意见解决。涉及相同研究参与者的出版物被整合为一条研究记录。

数据提取与质量评估

我们提取了研究、参与者、干预措施、对照组、结局和结果的详细信息。我们联系了所有符合条件的研究作者，请求提供与本综述相关的任何其他数据。诊断研究的偏倚评估基于患者选择、检测指标、参考标准以及时间流动【12】。治疗研究的偏倚评估包括选择、执行、中止、检测、报告和其他偏倚来源【13】。

数据综合与分析

本综述由以下四个核心问题引导数据整合：1. 影像学及其他诊断标准在诊断脊髓拴系综合征中的准确性如何？2. 针对无症状脊髓拴系患者的预防性手术有哪些益处和危害？3. 针对症状性脊髓拴系患者的手术和非手术治疗的效果、比较效果及危害如何？4. 对于在脊髓解拴手术后经历重复栓系的患者，再次手术与不治疗相比有哪些益处、危害及长期结局？

在技术专家小组的帮助下，我们选择了具有临床相关性和患者重要性的关键结局指标，以指导医疗实践。我们在可能的情况下计算了效应量，并评估每种干预措施和结局进行荟萃分析的可行性。我们综合考虑研究限制、一致性、直接性、精确性及报告偏倚，确定了以下四个证据强度（SoE）类别：高、中、低、不足。我们通过评估患者、干预措施及研究环境等因素，确定其在当前美国临床实践中的适用性和普遍性。

结果

通过检索，共识别出6285条文献引用（详见图1）。其中，我们获取了2005项全文研究。最终，有103项对照研究符合纳入标准（包含的研究清单详见补充信息）。此外，355项病例系列研究提供了评估测试和干预措施的进一步临床信息，但由于研究局限性，这些研究未纳入证据陈述。总体上，有154篇文献被保留作为背景和参考资源。偏倚风险及适用性问题记录在补充信息中。以下部分总结了针对关键问题的主要研究发现。

关键问题1：脊髓拴系综合征的诊断

我们共识别出59项诊断研究。这些研究来自18个国家，其中大部分在美国开展。研究总体规模较小，参与人数从4名患者到3884名患者病历的回顾性大规模研究不等【14】。研究对象的年龄分布不同，其中三分之一为仅限儿童的研究。研究中主要的偏倚来源与患者选择有关。适用性问题大多与患者群体相关，例如，研究可能包括病情更复杂的患者（如所有患者均有严重的神经症状）或入组标准比日常实践更狭窄。

研究评估的测试包括：MRI、超声、CT、脊髓造影、诱发电位、尿动力学研究、术中神经生理监测。MRI研究的作者评估了不同的序列模式【15】。大多数研究未报告具体的诊断准确性指标（如敏感性或特异性）。较早的多项研究报告了MRI在脊髓拴系诊断中的优势，主要得益于其图像质量。

MRI的报告敏感性范围从99%【16】到62%（对应特异性为61%【17】）。由于结果范围较宽，我们将证据强度（SoE）下调以反映其不精确性。超声检查的结果同样存在较大差异，报告的敏感性范围从96%（对应特异性为96%【19】）到36%（对应特异性为84%【20】，低证据强度）。报告的特异性范围从96%（对应敏感性为96%【19】）到84%（对应敏感性为36%【20】，中等证据强度）。更多结果详见表1。

关键问题2：无症状患者的预防性手术

我们共识别出8项研究提供了有关预防性手术效果的信息。这些研究来自6个国家，其中美国和日本各有2项研究。研究样本量从41到354名患者不等，但无症状患者的亚组样本量相对较小。研究对象的年龄分布广泛，最年长的参与者为17岁。在这些研究中，选择性偏倚在多项研究中被认为存在。以下适用性问题也被识别：患者纳入标准较为狭窄、随访时间较短、研究中所提供的医疗服务水平可能与当前美国标准存在差异。研究作者评估了预防性解拴手术的不同方式，例如与脊柱侧凸矫正手术同时进行的解栓手术，以及其他手术相关问题（如术后卧床时间的影响）。研究还比较了未手术、延迟解拴手术或其他手术干预的结果。

表2总结了所有关键结果的研究数据。5项研究的作者报告了患者的神经状态，大多数研究显示患者在预防性手术后随访时保持稳定，但很少有研究提供对照组（如保守观察）的等效数据【22】。一项研究报告称，与未进行去栓系或在脊柱侧弯手术前进行拴系松解相比，同时进行预防性拴系松解手术对泌尿功能有显著改善【23】。6项研究报告了术后并发症，其中一项研究表明，在脊柱侧弯矫正手术中，与不进行拴系松解或在脊柱侧弯手术前进行拴系松解相比，同期手术显著增加了手术部位感染的风险（P = 0.01）【2】。两项研究显示，约三分之一的患者经历了手术并发症，其余研究则报告了个别不良事件。由于以下原因，所有结论的证据强度（SoE）均为低：没有两项研究针对相同的结果指标进行报告，数据不足以计算效应量，且这些数据基于可能存在选择偏倚的观察性研究。此外，我们未发现有关其他关键结果（包括需要再次手术）的相关数据。

关键问题3：症状性患者的治疗

我们共识别出38项研究涉及症状性脊髓拴系综合征患者的治疗。这些研究来自15个国家，其中以美国的研究为主。大多数研究样本量较小，但规模范围从6名患者到6457名患者的大型回顾性研究不等【24】。研究涵盖了不同年龄的患者，但大多数研究仅包括儿科患者。由于部分研究中参与者未被随机分配至不同治疗组，而是纳入观察性队列，这导致多项研究被评为具有高偏倚风险。此外，部分研究的实践与美国的标准临床实践存在偏差，这些研究也涉及比典型临床实践中患者更复杂的病例。

大多数已识别研究的作者评估了手术解除脊髓拴系的方法。其中，一些研究比较了联合进行拴系松解与其他手术干预（同时进行）和分步手术的效果【25–31】，以及不同手术技术的差异，例如椎板切除术与椎板成形术【32】、椎板切除术与引流术【33】、硬膜成形术与硬膜直接缝合【34】、椎板成形术与半椎板切除术【35】、显微手术与开放手术【36–38】，是否使用激光进行解除拴系【39】，以及完全解除拴系与不完全解除拴系的比较【40】。

一项研究比较了解除拴系手术与脊柱缩短截骨术的效果【41】，另一项研究通过大规模回顾性分析比较了解除拴系手术与脊柱融合手术的效果【24】。其他研究则比较了手术与患者拒绝手术或接受标准医疗治疗（或观察管理）之间的结果【24,42–47】。此外，一些研究探讨了诊断后不同干预时间的效果，例如早期手术与先接受保守治疗后再手术，或在出生第一年内手术与1岁后再手术之间的比较【22,48,49】。还有部分研究评估了手术过程中使用术中监测的附加价值【50–52】。

少量研究探讨了术后水平卧位的必要性、乙酰唑胺的最佳使用时长或管理方法，以及解除栓系手术后的伤口处理方法【53–59】。证据基础最为充足的是开放性解除拴系手术。研究显示，与对照组相比，开放手术能够改善神经状态（低证据强度）【32,41,76】。然而，开放性解除拴系手术也可能产生术后并发症，包括脑脊液渗漏及其他手术并发症（中等证据强度）【22,31,32,34,36,41,42,47】。表3总结了所有关键结果的研究数据。对于其他结论，由于以下原因，证据强度均为低：每项证据声明仅基于单一研究贡献，数据不足以计算效应量，且这些数据来自具有较高混杂风险的观察性研究。尽管识别了大量研究，但没有任何研究报告了事先选定的、以患者为中心的结果。

关键问题4：复发拴系的治疗

我们共识别出3项研究探讨了复发拴系的治疗。这些研究分别在美国和德国开展。研究对象中最年长的患者为26岁（如有具体说明）【40】。所有关于复发拴系的研究均存在选择性偏倚。由于研究数量较少、随访时间较短，以及核心结局缺乏数值数据，这些研究也可能存在报告偏倚。其中一项研究的患者样本构成不完整，未能反映所有患者类型，进一步限制了适用性。

这些研究比较了以下干预措施：脊柱缩短术与脊髓拴系松解术【60】，完全解拴与不完全解栓【40】，双侧硬膜切口减压术与传统的硬膜中线切开手术方式【61】。

表 4 总结了不同干预措施的结果。两项研究报告了手术解栓后神经功能改善（证据强度低，SoE），但未提供对照组数据或未发现组间差异具有统计学意义【40,61】。一项研究显示，50%的患者在脊柱缩短术后尿路功能得到改善，而75%的患者在解栓修复术后出现肠道和膀胱功能恶化【60】。另一项研究显示，在重复解栓术后，26%的患者膀胱功能改善，但无对照组数据【61】。还有一项研究显示，75%的患者在脊柱缩短术后疼痛有所缓解【60】。对于多个结局，证据强度为不足，因为没有研究针对相关结局报告有意义的数据。

讨论

通过本次综述，我们识别了大量研究并回答了与脊髓拴系综合征患者相关的4个关键问题。该综述提供了支持临床医生和研究人员的全面数据集，同时记录了现存的研究空白。

由于准确和及时的诊断至关重要，临床医生致力于使用诊断灵敏度、特异性和准确率最高的测试。本次系统综述评估了常用于疑似脊髓拴系患者的诊断测试的准确性。识别的研究评估了MRI、超声、CT、脊髓造影、诱发电位、尿动力学研究以及术中神经生理监测在脊髓拴系诊断中的应用。MRI的证据基础最强，其灵敏度和特异性分别具有中等证据强度（SoE），范围从中等到良好。超声的灵敏度具有低证据强度（SoE），但特异性具有中等证据强度（SoE）。相比之下，脊髓造影和诱发电位的灵敏度和特异性均具有低证据强度（SoE）。

本分析存在多个局限性，大多数研究未报告诊断准确性估计值（如灵敏度、特异性或曲线下面积）。由于诊断效果估计的缺失、结果范围较宽，以及研究结果缺乏重复性，证据强度因不精确性和不一致性而被降级，限制了能够得出的结论。

脊髓拴系综合征的一个重要考量是如何最好地管理无症状患者。对于临床医生和患者而言，关键问题在于如何随访无症状患者以检测任何神经功能受损加重。重要考量包括：临床评估的间隔频率，诊断测试的时机和类型，以筛选患者。根据以往的临床经验，许多无症状患者可能会发展为不可逆的神经功能损伤，导致运动或感觉丧失，或肠道与膀胱功能障碍。然而，如果对无症状患者实施预防性手术治疗，则需要患者和临床医生权衡手术引起的损伤和不良事件。

本次综述中识别的大多数研究未纳入无症状患者，或将症状性患者和无症状患者混合研究。仅少数研究专门研究了预防性手术的益处和风险。尽管大多数研究结果显示了预防性手术的益处，但样本量较小，证据强度（SoE）较低。

本次综述揭示，大多数研究表明手术治疗脊髓栓系综合征具有良好的治疗效果。与未进行干预相比，患者在术后神经功能状态普遍改善。对于早期确诊且症状轻微的患者，早期手术与更有利的神经功能结局相关。当然，与非手术治疗相比，手术伴随更高的手术风险，包括感染、脑脊液漏和伤口并发症等。许多研究的一个显著局限性是缺乏对照组的比较分析。此外，多项研究的样本量较小，这进一步限制了其结论的广泛适用性。即便接受了预防性手术或早期解拴手术，一些患者仍可能发展为复发性脊髓拴系综合征，从而导致神经功能和生活功能的持续性恶化。在复发性拴系患者中，关键问题是如何权衡再次手术与不进行治疗之间的益处、风险及长期结局。本次系统综述显示，再拴系松解手术在以下方面具有益处：神经功能状态、肠膀胱功能和疼痛缓解。然而，缺乏研究报告其他重要结局指标，包括不良事件的患者数量或需要下一步再次手术的比例。

通过本次系统综述，我们建立了一个关于脊髓拴系综合征的庞大且独特的研究集合。这一综述基于多个数据库和研究注册中心的全面文献搜索，同时整合了已发表的文献及研究作者提供的额外数据。本综述涵盖了450多项研究，记录了为支持疑似或确诊脊髓拴系综合征患者所开展的相关研究。

尽管综述提供了大量数据，但当前关于脊髓拴系综合征的知识和可用数据中仍存在许多不确定性。这些局限性体现在社区中的临床实践差异巨大，且缺乏明确的临床指导。目前，仅有以下与脊髓栓系相关的指南发表：神经外科医师大会（Congress of Neurologic Surgeons，CNS）发布的关于儿童脊髓脊膜膨出症的指南【62】；英国国家卫生与护理卓越研究所（NICE）发布的关于胎儿开放性神经管缺损的开放产前修复手术指南【63】；NICE关于胎儿开放性神经管缺损的胎镜产前修复手术指南【64】；脊柱裂协会（Spina Bifida Association）发布的指南【65】；欧洲泌尿学协会/欧洲小儿泌尿学会（EAU/ESPU）发布的关于儿童和青少年神经源性膀胱管理的指南【66】；国际儿童排便协会（ICCS）发布的关于隐性脊柱裂脊髓栓系综合征的指南【67】；脊髓栓系手术后减少伤口并发症的最佳实践专家共识文件【68】。然而，现有指南主要针对诊断或高度相关的脊髓栓系综合征，并未提供针对脊髓栓系综合征诊断或治疗的临床实践指导。目前正在制定中的神经外科医师大会指南将填补这一重要的临床实践空白【10】。此外，本综述表明，尽管现有数据支持目前对脊髓栓系综合征的诊断、分诊和治疗实践，但在临床研究方面仍存在显著不足，特别是缺乏包含明确定义和可量化结果的对比研究。

为了进一步完善证据基础，亟需改进报告质量并开展具有同期对照的研究。尽管许多研究报告了诊断方法的使用经验，但诊断准确性的具体结果报告却严重不足。尽管这些结果至关重要，我们未发现任何治疗研究详细报告了关键指标，例如不良事件发生人数，而许多其他重要结果的数据也不足以得出确切的证据结论。同样，我们发现了数百项病例系列研究，这些研究记录了脊髓栓系患者的情况。然而，这些研究的报告内容有限，其设计存在局限性（尤其是缺乏对照或比较组信息以及样本完整结果数据的缺失），因此对临床实践的指导价值极为有限。

现有研究的设计需要改进，尤其是加入对照或比较组。脊髓栓系是一种进展性疾病，单组研究无法有效区分干预效果和疾病自然进展的影响。诊断准确性研究的作者应明确报告诊断测试与参考标准的对比结果。对于治疗研究，需要采用随机对照试验等不以患者特征为基础分配治疗组的设计，以形成更强的证据基础。理想情况下，随机对照试验应对患者按神经损伤程度分层。这类研究可能有助于回答手术治疗和非手术治疗对于脊髓拴系患者的相对优劣问题。另一种选择是开展大规模前瞻性观察研究，通过定量指标和神经功能评估，密切跟踪无症状和有症状的患者，从而提供关于患者自然病程和进展风险的重要信息。

尽管病例系列报告了常用诊断程序的临床应用经验，但仍有许多未解答的问题，特别是关于这些方法准确性的问题。本综述显示，除了MRI和超声检查外，关于其他诊断方法的相关数据有限。未来的研究应更全面地评估不同诊断选择，以进一步提高诊断准确性。

未来的研究应更加系统和量化地报告结果，包括不良事件的发生率。针对所有关键问题，尽管专家明确建议关注关键结果，但我们发现现有研究仍缺乏许多结果的充分证据。例如，针对用于诊断脊髓拴系的检测，我们未发现任何研究报告关于过度治疗或不足治疗的相关信息，或使用诊断方法的临床影响。对于预防性手术，目前没有数据显示其对症状评分、步行能力、生活质量、疼痛、不良事件人数以及再次手术需求的具体影响。尽管许多治疗研究评估了有症状患者的干预，但未发现任何研究使用标准化量表来评估脊髓栓系的相关症状。虽然一些研究报告了术后并发症，但这些有限研究的结果存在矛盾，因此需要更多研究来提供明确的证据支持。关于脊髓再拴系的研究基础，许多专家提出的以患者为中心的关键结果仍然不足，这些结果对指导临床实践至关重要，进一步强调了相关研究的必要性。总体而言，应更加重视以患者为中心的结果报告，例如步行能力和肾功能保护，这些因素是患者决定是否接受脊髓拴系松解手术的重要考量。

缩略语

AHRQ: 美国医疗研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）

CT: 计算机断层扫描（computed tomography）

SoE: 证据强度（strength of evidence）

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