儿童严重肥胖会引起心肌病

肥胖是心血管疾病发生发展的重要危险因素，是全球范围内一项重大的公共健康问题。伴随生活水平改善和不良的生活饮食习惯，儿童肥胖的发病率日益增多，由此引起的心血管疾病、糖尿病、血脂异常、代谢综合征等风险增加，肥胖本身可能通过诱发的胰岛素抵抗、脂质损害及炎症、线粒体功能障碍、血管内皮功能受损等途径引起心脏血流动力学结构和功能改变，严重时可诱发心脏扩大、心功能不全。

本次分享的是11岁男性学龄期儿童的故事，小朋友身高169.0cm，可体重却达到了124.0kg ，BMI 43kg/m2。患儿因“流涕、咳嗽3天，胸闷2天”来我院门诊就诊，比较突出的症状是呼吸费力，夜间入睡困难，平卧后容易憋醒，伴心悸，乏力，来诊后给予监测基本的生命体征血压BP 149/72mmHg，经其他化验检查肥胖引起了脂肪肝、糖耐量受损、内分泌激素异常、胰岛素抵抗和高血压，心脏彩超检查提示患儿LVEF 52％轻度降低，左心扩大、肺动脉高压（轻度），为什么会发生心脏扩大呢？心室壁无肥厚，不考虑高血压继发，经查阅文献后发现肥胖本身可能引起心脏扩大，尤其BMI超过40以上的人群，专家们把由于病态肥胖引起的心脏扩大、心功能不全在排除其他疾病后定义为肥胖性心肌病。

那么肥胖性心肌病（OCM）是一种什么疾病呢？

2016年ESC心肌与心包疾病工作组并未将OCM列入一种独立的心肌病。而AHA将其归为扩展性心肌病的一种亚型，将OCM定义为病态肥胖下发生的，存在内分泌和代谢异常，由于心脏结构和功能异常引起的心肌疾病，这些结构异常包括左心室扩张、离心或向心性左室肥大，左室收缩或舒张功能障碍及右室功能障碍。

肥胖性心肌病有哪些表现呢？

肥胖儿童可同时合并高血压、心衰、房颤、高脂血症、冠心病、睡眠呼吸暂停、哮喘、深静脉血栓等，而肥胖性心肌病的临床表现无特异性，初期无症状，随诊病情进展可出现乏力、运动耐力下降、外周血管水肿、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和心力衰竭，如合并右心衰出现腹胀、肝脾肿大、颈静脉怒张、下肢水肿，合并左心衰出现气促、肺部湿罗音。

肥胖性心肌病有哪些检查提示心功能不全和心脏扩大呢？

胸部X射线可表现为肺水肿、心影增大，超声心动图可提示左室质量增加，左室收缩和舒张末期容积增加，LVEF降低，E/A下降，等容舒张期延长。

肥胖性心肌病有哪些治疗方式？

OCM缺乏特定的临床治疗指南，治疗方案主要针对肥胖的治疗和心衰的纠正。

1.一般治疗：生活方式调整－节食和运动：逆转肥胖相关的血流动力学和结构异常

限制饮食，低盐饮食，小于2g/d，改变饮食结构，减少总热量的1/4-1/5，多进食蔬菜、水果、高纤维食物，严禁油炸、甜食。中等强度运动。

2.药物治疗

对于强化生活方式干预3-6月后仍不能控制BMI或改善代谢合并症的情况下，对于12岁以上的儿童可考虑药物减重治疗，包括脂肪酶抑制剂奥利司他、胰高血糖素样肽1受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽），以及中枢食欲抑制剂芬特明联合托吡酯。

如合并心功能不全和心力衰竭纳入传统心衰的诊疗指南管理，给予纠正心衰药物联合治疗：包括ACEI、ARB、利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、强心苷类。

3.减重手术（Bariatric surgery）

对于BMI超过35kg/m2并出现高风险合并症的患者，分为局限型、吸收不良型和综合型。局限型指通过手术减少胃内容量，吸收不良型通过与小肠进行旁路手术导致营养物质吸收不良；而二者结合是现代减重手术的金标准首选，现已被广泛接受，手术安全有效，死亡率低于0.5％。