252锎中子腔内近距离放疗配合外照射治疗胸段食管鳞癌的临床研究

【摘要】 目的 评价²⁵²锎中子腔内近距离放疗配合外照射治疗胸段食管鳞癌的疗效及毒副反应。方法 43例胸段食管鳞癌患者KPS评分≥70分，中位年龄60（42-70）岁。采用²⁵²锎中子近距离腔内治疗配合外照射，外照射剂量均为50Gy，²⁵²锎中子腔内近距离放疗分为两组，A组（16例）在外照射的第4、5周末治疗，剂量为5Gy×2次；B组（27例）在外照射3、4、5周末治疗，剂量为3.5Gy×3次。结果 全组1、2、3年生存率为：76.3%、54.8%、47.7%；无病生存率为72.1%、53.5%、46.5%。全组三年局部控制率为65.2%。中位生存时间为31.1（6-46）月。A组对比B组的三年生存率为（67%和37%，p=0.045）。近期疗效评价甲级与乙级3年生存率分别为：67.3%和9.6% p=0.000。A组放射性食管炎17例（Ⅰ级12例，Ⅱ4例，Ⅲ1例）；1例发生Ⅱ级心脏毒性；7例发生Ⅰ度血液学毒性。B组放射性食管炎26例（Ⅰ级16例，Ⅱ9例，Ⅲ1例）。5例发生Ⅰ度血液学毒性。结论²⁵²锎中子腔内近距离放疗配合外照射治疗有望提高胸段食管鳞癌放疗的局部控制率，是一种可接受的治疗方案。

【关键词】 胸段食管鳞癌 ²⁵²锎中子 近距离放射治疗 毒性评价

已有文献报道食管癌腔内近距离放疗配合外照射可以提高食管癌的局部控制率和远期生存率，但腔内近距离放疗怎样配合外照射仍有争议，笔者就本院2004年1月到2005年3月43例胸段食管鳞癌的远期疗效和毒性评价进行回顾性分析研究，现将结果报道如下。

材料与方法：

1．一般临床资料：43例患者均为首次就诊且病理确诊的食管胸段鳞癌，均有食管钡餐造影片、胸部CT、颈部、腹部B超、血常规（正常范围内）、肝肾功能（正常）等检查。符合以下条件：卡氏评分≥70分，病变长度均≤10cm；排除远地脏器转移；均能进半流饮食；均无声嘶、活动性出血、无穿孔征象、无恶性肿瘤史和严重内科疾病。用CT和食管镜进行T\N分期。根据每次²⁵²锎中子腔内近距离治疗单次剂量分成A组5Gy×2次；B组3.5Gy×3次。两组一般临床资料见表1.

表1 治疗两组的临床资料比较

2.放疗方法：患者外照射均为6MV加速器，照射野大小根据CT和食管钡餐片所示肿瘤实际范围设定。胸上段采用两前野、前后对穿或一前两后3个野照射，胸中、下段一律采用一前两后3个野照射，射野上界为可见病灶上下各扩3～5 cm，射野宽6～7 cm，总长度多在15cm左右。外照射为常规分割：每周照射５天，每天１次，每次2Gy，共计25次，治疗时间共5周。腔内照射:采用ZH-1000型²⁵²锎中子后装治疗机治疗,中子源强712.787～503.881微克,半衰期2.65年,衰变过程发射中子和γ射线,中子发射率2.3×1012 n /(s.g),平均能量2.14mev,γ射线平均能量0.8mev,中子相对生物效应为2～3。采用带球囊施源器,施源器管径9mm,参考点取源外10mm。照射范围:病灶上下端各延长2～3cm。如图1

图1 CT轴位和X线模拟机下剂量分布图

３．治疗时间安排分为两组:A组：从外照射开始的第4、5周的周六行²⁵²锎中子腔内近距离放疗，每次5Gy，共2次；B组：从外照射开始的第3、4、5周的周六行²⁵²锎中子腔内近距离放疗，每次3.5Gy，共3次。治疗顺序如下图2：

图２ 两组的治疗顺序

４． 随访与统计：中位随访时间36.2个月(6-46个月)，随访截至2007年11月，随访采用电话随访与家访相结合，其中一例失随，为外地务工者，以患者最后一次在我院复查时间为死亡日期。随访率为：97.6%。采用SPSS10．0统计软件，构成比用x²检验生存率计算按Kaplan-Meier法且Logrank检验，多因素分析用Cox回归模型。

５．近期疗效和治疗毒性评价标准：近期疗效根据万钧等^【1】关于食管癌放疗后近期疗效评价标准观察食管钡餐造影,分为甲级、乙级、丙级，治疗结束后4周观察结果，评价疗效。治疗毒性评价标准为：RTOG急性放射性损伤分级标准。

结果：1.生存率：全组1、2、3年生存率为：76.3%、54.8%、47.7%；无病生存率为72.1%、53.5%、46.5%。全组三年局部控制率为65.2%。中位生存时间为31.1（6-46）月。A组对比B组的三年生存率为（ 67%VS37%，p=0.045 ）差别有统计学意义。近期疗效评价甲级与乙级3年生存率分别为：67.3%VS9.6% p=0.000。

图1：全组生存率 图2：全组无病生存率

图3：A组与B组生存对比 图4：疗后评价（食管造影）

2.毒副反应：甲组放射性食管炎17例（Ⅰ级12例Ⅱ4例Ⅲ1例）；1例发生Ⅱ级心脏毒性；7例发生Ⅰ度血液学毒性。乙组放射性食管炎26例（Ⅰ级16例，Ⅱ9例，Ⅲ1例）。5例发生Ⅰ度血液学毒性。两组之间无差异，严重副反应少见，无放射性肺炎发生。

3.死因分析：局部复发者B组高于A组（见表2）

表2：全组治疗结果分析

4.预后分析：多因素分析表明：腔内治疗单次5Gy组和放疗后食管造影评价甲级的预后较好。是独立的预测预后的因素。

讨论：

目前局部复发仍是放射治疗不能提高食管癌治疗疗效的主要因素。腔内近距离放疗是一种有效的提高局部剂量的放疗手段。已经有两组前瞻随机分组研究证明了其疗效，腔内近距离治疗配合外照射近期疗效好，并且在生存率方便要优于外照射配合化疗^【2、3】。并且对比单纯外照射，局部控制率和生存率都有提高，并且具有统计学差异。本组病例放疗后客观有效率达100%,近期疗效满意。食管癌外照射结合¹⁹²铱腔内放疗的1、3年生存率报道不一,李维贵等^【4】和乔学英等^【5】报道分别为70.4%/32.7%和53.3%/26.7%。本组病例3年生存率高于文献报道,可能与入组病例期别较早且同步治疗，缩短治疗时间，增加了局部控制率有关。

外照射加腔内放疗治疗食管癌的并发症发生率,祝淑钗等^【6】报道放射性食管炎为68.4%,食管溃疡为26.3%,食管狭窄为65.8%,食管穿孔为15.8%。李维贵等^[4]报道放射性食管炎44.9%,食管狭窄22.9%,食管溃疡23.5%。并发症的发生和严重程度和单次腔内照射剂量有关（9.5%对5Gy/次；20%对5～8Gy/次；38%对8Gy/次）。还和施源器的直径有关（19%对2～6mm；5%对6mm）^【7】.在本组研究中腔内近距离治疗单次剂量分别是5Gy\3.5Gy，施源器的直径为9mm。并且使用的带囊施源器，这种施源器已经在RTOG92-07试验中证明其安全性^【8】。所以本组中3级食管炎的发生率只有4.7%，符合文献报道。

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