血尿的鉴别诊断

最近一些家长问血尿诊断方面的问题，我在这里集中为大家解答一下，如果看不明白，建议咨询当地儿科医生，最好是来自有小儿肾病专科的医院。

临床如果发现尿血，可以按以下思路鉴别诊断

1.鉴别是真性血尿，还是假性血尿：

对肉眼血尿患者首先应鉴别是否为真性血尿。女性患者尿中带血，可能是患者处于月经期，或阴道出血，或痔疮出血等尿路以外的血液混入尿中所致，故对女性患者应该注意排除由此引起的“假性血尿”。服用或注射某些药物（如利福平、维生素B2等）或染料（如酚红）等可以使尿色变红，血红蛋白尿可以呈暗红色或酱油色，血卟啉病及铅中毒时也可以出现红色尿液，但在以上情况时均无红细胞出现，因此也为“假性血尿”。 2.如果是真性血尿，则需要鉴别是肾脏疾病引起的血尿，还是其他系统损伤引起的血尿

对真性血尿的患者首先应通过病史调查及实验室检查，确认患者是否为全身出血性疾病或邻近泌尿系统的器官损害所致的血尿。此类患者在临床上除了血尿外，往往可以同时发现其他临床症状：全身出血性疾病可以表现为皮肤及其他脏器的出血，血液检查常有异常的发现；阑尾炎、盆腔炎等均有特定部位的疼痛等炎症表现等。
3.如果是肾脏疾病引起的血尿，需要进一步判断是肾小球性，还是非肾小球性，即所谓定位诊断

排除了其他系统疾病导致的血尿后，应在泌尿系统内对血尿的来源进行定位。

对有肉眼血尿的患者可以采用尿三杯试验对血尿进行初步的定位，初段血尿常提示前尿道出血，全程血尿提示膀胱颈以上泌尿道的出血，终末血尿则提示膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。
对镜下血尿的患者常通过尿红细胞形态的分析（尿红细胞位相）将血尿分为肾小球性血（畸形或多形性红细胞）及非肾小球性血尿（正常或均一性红细胞）。顾名思义，肾小球性血尿通常来源肾小球内，一般多见于肾小球疾病，主要是由于肾小球基底膜的损伤引起的红细胞的漏出；非肾小球性血尿则来源于肾小球以下的泌尿系其他部位，一般多为肾盂、肾盏、输尿管、膀胱等处的炎症、结石、外伤、肿瘤、血管畸形等病变导致的局部血管出血。尿红细胞位相容易受尿比重和渗透压的影响，一般需要多次检查。
4.对血尿定位后，应进一步进行血尿病因的诊断

肾小球性血尿包括：感染性肾炎（包括EB、CMV、肺炎支原体、链球菌等）、原发性肾小球疾病（包括肾炎、肾病综合征、IgA肾病、遗传性肾炎、家族性薄基底膜肾病等）、继发性肾小球疾病（系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、毒物和药物引起的肾损害、代谢性疾病肾损害、原发于肾脏的肿瘤等）。以上疾病都有相应的检查，如考虑遗传性肾炎，需要追踪家系血尿史，还需要进行听力及眼底检查。

非肾小球性血尿包括感染、特发性高钙尿症、胡桃夹综合征、损伤、肿瘤、畸形等。需要进行尿培养、尿钙、左肾静脉彩超、及泌尿道造影检查等。

对仅表现为单纯性血尿的患者，目前认为由于大多数患者的病变较轻微，因此可以不进行肾脏的病理检查，但要进行密切的临床随访。合并蛋白尿的血尿，需要积极治疗，因为蛋白尿是肾脏进行性损害的独立危险因素。