显微镜下囊壁切除加囊腔屏蔽术治疗颅内蛛网膜囊肿

郭俭席永强汤深

目的探讨颅内蛛网膜囊肿（IAC）的有效手术方法。方法所有病例术前均经CT和MRI检查确诊，并进行显微镜下囊壁大部切除囊腔屏蔽术。结果6例病人中有1例术后24小时内发生急性脑肿胀，并出现癫痫发作，经脱水等对症治疗后症状消失，半年后复查头颅CT囊肿消失。结论显微镜下囊壁大部切除加囊腔屏蔽术是一种新的手术方法，因病例少，需在今后的工作中积累大量病例并对此手术方法的可行性进行科学评估。

颅内蛛网膜囊肿（IAC）为非瘤性占位病变，主要位于颅中窝、其次为颅后窝[1]。根据病理改变可分为两类：⑴真性蛛网膜囊肿，囊壁全部为薄层蛛网膜构成，囊内含脑脊液，与周围蛛网膜腔隙不相通；⑵继发于炎症、外伤、开颅手术等引起的蛛网膜粘连，脑脊液在蛛网膜腔隙内积聚而成囊腔，常有小通道与周围蛛网膜腔隙相通，脑脊液进入囊内，使囊腔逐渐扩大形成继发性蛛网膜囊肿[2~3]。目前大多数学者认为对于有症状者需采取手术治疗。手术目的在于解除脑受压，减轻局灶症状，建立有效脑脊液循环避免囊肿复发。目前常用的手术方式有以下三种：（1）显微切除囊壁+开放脑池和蛛网膜下腔；（2）囊肿-腹腔分流术；（3）神经内镜手术[4]。前两种方法都因各自的局限性易复发。应用神经内镜进行开窗造瘘，手术创伤小、安全、准确，术后在囊肿与脑室之间建立有效脑脊液循环，手术效果满意，但因条件所限，推广较难。我科自2006年10月起对颅中窝蛛网膜囊肿采取显微镜下大部切除囊壁加囊腔屏蔽术，取得了较好效果现介绍如下。

手术方法

1．术前检查：所有病例术前均经CT和MRI检查。检查发现除囊性占位病变外，因囊肿扩大破坏血管，部分伴有囊肿内或硬膜下出血，少数合并局部硬膜增厚。

2．手术技术：⑴对于合并硬膜下腔或囊腔内出血者，首先清除血肿，⑵打开囊壁缓慢吸除囊内液体，⑶应用地塞米松生理盐水反复冲洗囊腔。⑷显微镜下切除囊壁，⑸应用地塞米松生理盐水反复冲洗囊腔⑹在残腔表面贴覆止血纱布后生物蛋白胶均匀封闭。⑺残腔内注满地塞米松生理盐水⑻囊腔内置闭式引流管⑼严密缝合硬脑膜并悬吊。(图1a显示硬膜打开后位于左侧裂的囊肿约4*5cm；图1b显示囊液吸出囊壁切除后残腔经止血纱布帖服生物蛋白胶封闭)

图片1a

图片1b

结果

所有患者术后24小时即复查头颅CT或MRI，根据囊腔引流情况拔除引流管，必要时可持续引流72小时。术后常规应用抗菌素，术前有癫痫者术后常规应用抗癫痫药物。CT示脑水肿明显者，应用白蛋白或高渗脱水剂。其中1例患者术后24小时即出现急性脑肿胀及局灶性癫痫，经脱水及抗癫痫治疗后痊愈。最长随访14个月，最短4个月，复查头颅CT或MRI囊肿消失或基本消失，症状完全消失。（图2所示与图1为同一患者影象情况）

a术前头颅CT

b术后24小时CT

c术后2周CT

d术后半年CT

讨论

由于IAC的发生机制、病理生理及转归尚不完全清楚，其手术指征及术式选择仍存在争议。总结近年来文献存在四种观点[5~6]：⑴稳定：即定期复查囊肿无增大、神经系统检查无症状及体征；⑵消失：未经任何治疗影象学复查囊肿自行消失；⑶出血：因囊肿扩张牵拉破坏邻近血管导致囊腔或硬膜下出血；⑷扩大。囊肿扩大机制目前也有四种学说[7]：⑴囊肿壁分泌机制；⑵囊肿内外渗透梯度学说；⑶囊肿壁的小裂孔形成单向活瓣学说；⑷蛛网膜夹层学说。根据本病的临床特点，多数病人无须治疗，手术指征各家说法不一。但多数遵循以下原则[7~9]：1.有症状或体征的IAC：⑴明显颅内压增高；⑵合并颅内出血或脑积水；⑶局灶性神经系统定位体征；⑷药物不能控制的癫痫频繁发作。⑷仅有轻度的神经精神症状，如思想不集中、记忆力差等。2.儿童期IAC，多数学者认为儿童处在发育期，IAC的存在可能会影响儿童的脑发育，因此对于儿童期的IAC主张一律手术治疗。3.无症状的IAC：影像学检查发现囊肿较大（3CM3以上）或有脑组织受压移位，囊肿进行性增大。满足这三种情况中的任何一条均应手术治疗。手术并发症有：颅内感染、神经功能障碍、术后癫痫发作、颅内出血、死亡、术后囊液刺激并发的剧烈头痛、高热、术后囊内出血、硬膜下血肿、裂隙脑室综合征(svs)、不明原因的急性脑肿胀[10]。笔者认为只要严格术中操作，做到⑴在切除囊壁时，注意保护血管、神经以及脑组织，以最小的损伤最大限度地切除囊壁；⑵囊壁切除要有度，不要过分追求囊壁的全切，以免造成血管神经的过度牵拉；⑶囊液吸除不要过快，以免影响脑组织的顺应性而发生急性中线结构移位，桥静脉撕裂出血；⑷冲洗囊腔时用生理盐水加适量激素用棉片保护尽量不要流入脑池以免囊液刺激造成术后发热、头痛；⑸囊腔屏蔽后残腔内注入激素生理盐水以免术后因颅内容积的突然减少，脑组织摆动造成颅内出血或死亡，同时局部应用激素可减轻刺激；⑹悬吊硬脑膜减小硬膜外间隙避免术后硬膜外出血。术后注意动态观察影象学改变及病人的症状及体征，一般可避免并发症的发生。作者认为：对于IAC最大的难题不是并发症而是囊肿复发，因此应把治疗的重点放在预防复发上。囊壁切除后用止血纱布贴敷残腔，一方面可预防出血，另一方面蛋白胶封闭可在一定时间内将囊液产生的渠道截流，待脑组织膨起后即可彻底闭死残腔，预防复发。

参考文献

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