超低位直肠癌保肛手术疗效观察(发表在中国普外基础与临床杂志)

孙学军 吕春华 韩刚 刘海涛

超低位直肠癌（肿瘤距肛缘≤5cm）保留肛门括约肌功能手术一直是有争议的，主要焦点是直肠远端切除不足或直肠远端扩散而导致吻合口或局部复发而影响根治切除疗效^[1]。目前保肛手术已经替代腹会阴切除术成为超低位直肠癌的首选术式，从而避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善^[2]。2004年10月～2010年12月，我院对48例超低位直肠癌患者，行保肛手术，疗效比较满意，现报告如下：

1：临床资料

1.1 一般资料 本组48例，男29例，女19例，年龄41～74岁，平均年龄56.5岁。肿瘤下缘至齿状线0～1cm者5例，1~2cm者16例，2~3cm者27例。病变侵犯直肠周径1/4周以下35例，1/4~1/3周13例。病理类型：管状腺癌 29例，乳头状腺癌 17 例，绒毛状腺瘤癌变 2 例。分化程度：高分化 28 例，中分化20 例。Dukes 分期A期 19 例， B期27 例，C 期 2 例。

1.2 手术方法：术前制作结肛吻合管^[3]。手术分为腹部会阴两组进行。腹部手术采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及系膜达盆底,在肿瘤近端10~15cm处切断结肠，近端结肠常规消毒后将吻合管入结肠，用7号丝线分别两次将结肠断端捆扎于吻合管上，待将切除直肠后拉出。会阴常规消毒后扩肛，容纳4指为止，将直肠及肿瘤经肛门翻出肛门外，充分显露齿状线，在直视下分析测量肿瘤与齿状线的距离、肿瘤浸润情况，切开远端沿肛门内外括约肌间切除肿瘤侧部分内括约肌，保证肿瘤远端切除距离不少于2cm，保留对侧齿状线；对于肿瘤下缘距离齿状线≥2cm者，在齿状线上0~1cm处切断直肠保留完整的齿状线。在肛管远端切缘用1号羊肠线环形全层荷包缝合后将结肠的吻合管经肛管拉出，第二道结扎线恰好落在荷包缝线上进行结扎。丝线缝合固定吻合管于肛缘，以放脱出及回缩，于骶前放置引流管。

1.3 术后吻合管的护理：术后每天冲洗吻合管与肠管1~2次/日，以保证引流减压无污染的目的，冲洗液为甲硝唑注射液。术后7~10天拔除管后立即轻柔地行直肠指诊，了解吻合口情况。

1.4 术后辅助治疗：术后第10-15天常规行化疗，方案为5FU+亚叶酸钙+澳沙利铂6次。对T2期患者，术后3个月内常规放疗，部位为盆腔及吻合口周围前后野剂量为50~60Gy。

2 结果:

本组无手术死亡，切缘均经病理证实无肿瘤残留，无吻合口漏发生， 3例(6.25%)出现吻合狭窄，经扩张后能正常排便。全部患者均行随访，平均随访17个月，术后局部复发2例，死亡1例。3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，4~8次/d，伴有肛门坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染内裤等。术后4~6个月上述症状逐渐改善。术后1年平均大便次数2.2次/日。徐忠法^[4]等提出的肛门控制力、排便感觉、便意感、排便次数、排便时间5项指标以10分综合评定：优: 25例，良好16例 , 一般7例, 优良率85.4%(41/48)。

3、讨论

近年国内学者^[5]提出，直肠环和耻骨直肠肌肉的神经感受器控制着直肠括约肌功能，指挥着排便、控便的生理反射过程。而位于齿状线以下的肛管皮肤感受器则对排便排气进行鉴别和体会急锐便意感。这一理论已为外科界所接受并为超低位直肠癌力争做保肛手术提供了支持。超低位直肠癌是否可行保肛手术，关键是该手术能否确保具有以下条件^[6]：⑴应遵循直肠癌全直肠系膜切除术的治疗原则；⑵经腹盆腔尽可能低的游离远端直肠，完全切除有癌细胞浸润的远端肠端或残余癌灶1~2cm。同时还要尽可能保护肛管直肠环结构的完整性；⑶从组织学粘蛋白改变、癌基因、抑癌基因及其蛋白含量变化等分子病理学水平来界定远端癌旁移行黏膜长度，选择最佳指标来界定直肠癌远端安全切缘以防止吻合口复发；⑷对DukesB、C期病变和高度恶性病变应常规进行化学药物治疗可以提高保肛成功率、降低局部复发率和提高5年生存率。

从理论上讲由于齿状线部位有大量的感觉神经，如果能够保留部分齿状线，则将明显提高患者手术后的肛门功能。临床研究发现：保留部分齿状线（特别是不小于1/2者）的患者手术后肛门功能与Dixon手术后相当。在部分肛门内括约肌切除术中如果保留部分齿状线，则患者术后肛门功能恢复较好^[7]。我们在临床中发现部分切除齿状线一般不会明显损害肛门功能，因直肠癌通常有一侧向肛门方向侵犯较多，癌灶对侧通常可以保留一部分齿状线，从而尽量保留肛门功能。本组48例，保留完整齿状线27例，保留齿状线≥1/2者14例，术后肛门功能恢复与Dixon术后基本相当；保留齿状线＜1/2 者7例，3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，4~8次/d，术后4~6个月排便3~5次/日，患者基本能够接受。1年后排便1~3次/日。48例患者随访2~7年局部复发率4.16%，患者术后1年排便控便功能达到优良41例，一般7例。优良率85.4%。表明超低位直肠癌保肛手术不仅最大程度地保障了手术的根治性，也最大限度地保留了肛门功能。

双吻合器技术的应用使原来手工操作无法保肛的超低位直肠癌患者得以保肛。但是由于超低位直肠癌直肠肠管在盆腔位置深，在狭小的骨盆腔经腹很难安全可靠地在肿瘤下缘2cm以上直线型闭合器闭合切割吻合肠管，特别是对于骨盆较小的男性患者，直线闭合器放入肿瘤远端完成切断并闭合直肠非常困难，只能被迫改性腹会阴切除术。我们采用肛门支撑吻合管经肛门管扎式结肠肛管吻合术可以完成不同平面的吻合。管扎式结肠肛管吻合具有以下优点^[8]: (1) 可以完成从耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，不受骨盆宽窄、病人肥胖、肌肉强度、直肠残端长度的影响。无需要高难度的盆腔内缝合，更避免了经肛门拖出手工吻合的复杂性和危险性。 (2)避免了Bacon 或 Parks术式的不足，无需分流性结肠造口术。(3)不遗留缝合线和钉合钉,并发症少。(4)操作简单便于掌握，经济实用。可以解决超低位吻合技术问题上比吻合器简单易行，且吻合口漏发生率低^[9~10]。

总之，对于超低位直肠癌患者，只要肿瘤分化程度良好，分布范围局限，患者身体状况好，采用保肛手术治疗超低位直肠癌是可行的^[11~12]。本组研究资料也显示，对于超低位直肠癌行保肛手术成功率高，采用管扎式结肠肛管吻合术提高了保肛成功率，并未增加局部复发率，可以避免了永久性的结肠造口，明显改善患者排便能力，提高生活质量。