非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝炎及原发性肝癌的临床诊断标准

非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝炎及原发性肝癌的临床诊断标准

一、非酒精性脂肪性肝病诊断标准：（中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒性肝病学组）

非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病。临沂市中医院放射科闵祥强

1.临床诊断标准

凡具备下列1-4项或第6项任一项即可诊断为非洒精性脂肪性肝病。

1.1无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周小于40克；

1.2除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；

1.3除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；

1.4血清转氨酶升高，并以ALT为主，常伴有谷胺酰转肤酶、三酰甘油水平增高；

1.5肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；

1.6肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

2.临床分型标准

符合非洒精性脂肪性肝病的病理学诊断标准者，其临床分型如下:

2.1非酒精性单纯性脂肪肝

凡具备下列第1-2项或第4项任一项者即可诊断。

2.1.1具备临床诊断标准1-3项

2.1.2肝功能检查基本正常

2.1.3影像学检查符合脂肪肝诊断标准；

2.1.4肝脏组织学检查符合单纯性脂肪肝诊断标准。

2.2非酒精性脂肪性肝炎

凡具备下列第1-2项或第3项或第4项者即可诊断。

2.2.1具各临床诊断标准1-3项；

2.2.2血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周；

2.2.3影像学表现符合脂肪肝诊断标准；

2.2.4肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

2.3非酒精性脂肪性肝硬化

凡具备下列第1项和第2项或第3项任一项者即可诊断。

2.3.1具备临床诊断标准1-3项；

2.3.2影像学提示脂肪肝伴肝硬化；

2.3.3肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准；

3.影像学诊断

3.1脂肪肝

B超诊断依据为:①肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；②远场回声衰减，光点稀疏；③肝内管道结构显示不清；④肝脏轻度或中度肿大肝前缘变钝。

CT诊断依据为:肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见者为重度。

3.2肝硬化

影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。

4.组织学诊断

非酒精性脂肪肝病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞变性，组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。

4.1单纯性脂肪肝

诊断依据为:低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无其他组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。视野内30%-5O%的肝细胞脂肪变为轻度脂肪肝；50％0-75%肝细胞变者为中度脂肪肝；75%以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝。低倍镜下视野内脂肪变的肝细胞<30%者称为肝细胞变性。

4.2脂肪性肝炎

诊断依据为:①肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性；②肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度坏死；③小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区。

4.3脂肪性肝纤维化和肝硬化

根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期:

S1为局灶或广泛的肝腺泡3区窦周纤维化；

S2为上述病变+局灶性或广泛性门静脉周围纤维化；

S3为S2病变十局灶性或广泛性桥接纤维化；

S4为脂肪性肝硬化，形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔肝小叶，形成假小叶。在肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症可减轻，有时可完全消退。

二、酒精性肝病诊断标准：

(1)有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史(80g／d)。

(2)禁酒后血清ALT、AsT和GGT、明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值以下。肿大的肝脏l周内明显缩小，4周基本恢复正常。

(3)诊断时应留意是否合并HBV或HCV感染，除外代谢异常和药物等引起的肝损伤。

酒精量换算公式为：g=饮酒量(m1)×酒精含量(％)×0.8(酒精密度)

临床分型诊断符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下：

(1)轻症酒精性肝病有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现轻型酒精性肝病者。

(2)酒精性脂肪肝影像学诊断(CT或B超)有脂肪肝特异性表现或经病理证实者。

(3)酒精性肝炎未做活检，应符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上。诊断依据：①饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因；②AST为主的血清转氨酶升高；③血清胆红素升高(34.2μmol/l)。附加项目：①右上腹部胀痛；②发热；③外周血象白细胞增加；④ALT增高2.0ULN；⑤GGT增高2.0ULN。重型酒精性肝炎可合并肝性脑病和凝血酶原活动度降低(40％)等肝功能衰竭表现。

(4)酒精性肝硬化（liver有肝硬化（liver临床表现者，在诊断时应区分代偿性和失代偿性。

酒精性肝病表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化（liver。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。

三、自身免疫性肝病临床表现和诊断标准：

自身免疫性肝病（AILD）是一组肝脏免疫耐受机制失衡引起的肝细胞或胆管上皮慢性损伤性炎症疾病，根据其临床表现、生化、免疫学、影像学和组织病理学特点，可分为以肝实质细胞进行性损伤为主的自身免疫性肝炎（AIH），以胆道系统受累为主的原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化型胆管炎（PSC）。自身免疫性肝病可单独发病，也可出现AIH与PBC、或AIH与PSC同时发病的情况，被称为“重叠综合征”（overlapsyndrome）。

AILD的诊断目前我国还没有可参照的诊断标准，主要依据国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）、美国肝病学会和欧洲肝病学会相关诊断标准。

PBC大多见于中年女性，40～60岁患者占85%～90%.该病起病隐匿、缓慢，其症状体征主要包括皮肤瘙痒、黄疸、肝大，伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无肝外胆管阻塞等。患者血清学改变包括：碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（γ-GT）升高，直接血胆红素升高与抗线粒体抗体等自身抗体阳性。

PSC多发于成年人，男多于女，儿童偶见。其特征为胆道系统弥漫性炎症和纤维化导致胆管变形，并常有多处狭窄，大多数病人肝功能检验显示有淤胆、碱性磷酸酶升高及转氨酶轻度增高。

AIH缺乏典型的临床特征和特异性诊断指标，临床可以有发热、黄疸、皮疹、关节炎等各种症状体征，女性多见。其血清学改变包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和IgG水平升高，并可检出自身抗体。其病理学特征主要表现为交界性肝炎，肝内汇管区广泛淋巴细胞浸润。

AIH诊断时首先要排除病毒性肝炎，酒精性、药物性等各种病因引起的肝损伤（表1）（I类，B级）。

诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）（IIa类，B级）。

表1IAIHG1999年自身免疫性肝炎描述性诊断标准

摘自AlvarezF,BergPA,BianchiFB,etal.JHepatol1999;31:929-938.

注释：缩写：ALP：碱性磷酸酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；IgG：免疫球蛋白G；ANA：抗核抗体；SMA：抗平滑肌抗体；LKM-1：抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体；AMA：抗线粒体抗体；SLA：抗可溶性肝抗原；LC-1：抗肝细胞胞浆I型抗体；ASGPR：抗去唾液酸糖蛋白受体抗体；pANCA：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体；HLA：人类白细胞抗原。

表2IAIHG1999年修正的自身免疫性肝炎诊断积分系统

摘自AlvarezF,BergPA,BianchiFB,etal.JHepatol1999;31:929-938.

四、药物性肝炎诊断标准和临床类型：

（1）给予药剂后，大多于1～4周内出现肝损害的表现（睾丸酮类激素例外）。

（2）初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。

（3）周围血液内嗜酸粒细胞大于6%.

（4）有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象。

（5）巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验阳性。

（6）各种病毒性肝炎血清标志阳性。

（7）偶然再次给药又发生肝损害。

具备上述第一条，再加上其中任何两条均可考虑为药物性肝炎。

药物性肝炎根据病理表现与病变部位的不同，可分为肝炎型、脂肪肝型、肝内胆汁淤积型和胆汁淤积伴炎症型等四个临床类型，不同类型的药物性肝炎其特点不同，具体如下：

肝内胆汁淤积型：

病人表现为黄疸，但无发热及皮疹，嗜酸性粒细胞亦未见增高。肝功检查：转氨酶、胆红素均升高，胆固醇、碱性磷酸酶指标多正常。病理可见肝小叶中心区淤胆，毛细胆管内有胆检。

肝炎型

病人有乏力、恶心、呕吐、纳差、尿色深、肝肿大、有压痛等类似肝炎的临床症状。肝功检查：转氨酶脸红素均升高，絮状反应阳性，凝血酶原时间延长。病理检查：肝细胞实质性损害，呈灶性块状坏死。

脂肪肝型

病人有恶心、呕吐、厌食、肝区痛等临床症状。肝功检查：转氨酶升高，血清胆红素可超过17.1微摩尔／升，絮状试验呈阴性反应。病理可见肝细胞内大量脂肪沉积，并有坏死性炎症和淤胆现象。

胆汁淤积伴炎症型

患者发热、畏寒、恶心、乏力、腹胀、皮疹，接着出现黄客皮肤疫痒、大便色浅、肝肿大有压痛，嗜酸性粒细胞数增加等。肝功检查：胆红素、转氨酶、胆固醇及碱性磷酸酶均中度升高，絮状试验阴性。病理检查：可见毛细胆管、肝细胞、星状细胞淤胆，肝细胞呈气球样变。

*应警惕药物诱导的自身免疫性肝病（DIAIH)。

五、原发性肝癌的临床诊断

2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”。现介绍临床诊断标准如下。

诊断标准：
1.AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
2.AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

临床中比较常用的巴塞罗那分期系统：

巴塞罗那（BCLC）肝癌分期系统

StageA和StageB：所有标准都执行。

StageC：至少一个标准；PST：1-2或血管侵入/肝外转移

StageD：至少一个标准；PST：3-4或OkudaIII/Child-pughC