川崎病

流行病学

1967年1月日本学者川崎富作发现。

发病率：亚裔人较多，尤其日本发病率高。举例：日本（2010）:239.6/10w，上海（2003-2007）：36.8-53.3/10w，美国（2009）：19/10w。

发病年龄：6-11月为发病高峰，2岁以内发病率77%，3个月内及9岁后少见。

四季皆可发病，我国以春夏之交稍多。

病因及发病机制：尚不明确。

诊断标准：分典型和不完全川崎。

典型：发热5天以上（抗生素使用无效），如有其它征象，五天之内亦可确诊，伴如下4条。

双侧眼结膜充血，但无渗出物。

口腔及咽部黏膜有充血，口唇干燥皲裂，杨梅舌。

颈部淋巴结肿大，非化脓性。

皮疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红热，但无结痂和疱疹。

急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。

发热伴3条，见冠状动脉改变者也可确诊。

不完全川崎：

6个月，发热持续不退，排外其它疾病，有炎症反应证据（血沉和CRP明显升高），虽无川崎临床表现，应反复复查心超，一旦冠脉改变即可确诊。

>6个月，发热5d或以上，至少2项KD临床表现，排外其它疾病，具备炎症反应证据，可疑似川崎。

关注其它表现：卡介苗接种处红肿、硬结；血沉增快；CRP增高；血小板增多（病程7天后）；白细胞增多伴核左移；肌钙蛋白（cTnI）及脑钠肽增高，反应心机损害，心电图异常（PR延长，ST段压低或抬高，QT延长等，心律失常少见）胆囊肿大，肝功能轻度异常等。

辅助检查：

心脏彩超：

日本卫生部于1984年制定儿童冠状动脉异常的标准：5岁以下冠状动脉内径＞3mm，5岁以上＞4mm；冠状动脉内径为邻近节段的1.5倍；管腔不规则。冠状动脉病变的分类包括：①小的冠脉瘤或冠状动脉扩张：冠状动脉内径≤4mm；≥5岁年长儿冠状动脉扩张的内径小于正常1.5倍；②中等大小冠脉瘤：冠状动脉内径＞4mm，≤8mm；≥5岁年长儿冠状动脉扩张的内径为正常的1.5~4倍；巨大冠脉瘤：冠状动脉内径＞8mm；≥5岁年长儿冠状动脉扩张的内径大于正常4倍。

冠状动脉内径与主动脉瓣环(AoA)内径比值范围较窄：LCA/AoA=0.15±0.02，RCA/AoA=0.13±0.02；该比值不受年龄、性别、身高、体重和体表面积等因素的影响。当LCA/AoA＞0.19，RCA/AoA＞0.17时，应考虑冠状动脉扩张的可能。

其它检查：心电图异常（PR延长，ST段压低或抬高，QT延长等，心律失常少见）；肌钙蛋白（cTnI）及脑钠肽增高，反应心机损害；血沉增快；CRP增高；血小板增多（病程7天后）；白细胞增多伴核左移；低蛋白血症，轻度贫血；胆囊肿大，肝功能轻度异常等。

鉴别诊断

猩红热：皮疹非多形性，眼结膜无充血，全身都有脱皮，三岁内少见, 其超声心动图检查缺乏典型的冠状动脉损害,咽拭子培养A组链球菌阳性,对青霉素或B内酰胺类制剂疗效敏感。

渗出性多形性红斑：有两处以上的黏膜病变，有化脓性眼结膜炎，皮疹可有疱疹而溃疡。

幼年型类风湿性关节炎:该病也可表现为发热、皮疹、浅表淋巴结肿大、外周血WBC升高,但是该病病程较长,常不伴有杨梅舌、口唇皲裂、手掌和足底的硬性水肿、红斑以及皮肤脱皮等,超声心动图检查一般无冠状动脉损伤的典型表现,其血清类风湿因子可阳性。

EB病毒感染: EB病毒感染也可表现为发热、浅表淋巴结肿大、皮疹、超声显示冠状动脉病变,但是该病不伴有杨梅舌、口唇皲裂、手掌和足底的硬性水肿、红斑以及皮肤脱皮等,血清EB病毒IgM抗体常可阳性。

耶尔森菌感染:虽然该病可表现为发热,超声显示冠状动脉病变,但常伴随腹泻等消化道症状,严重者可出现肾衰竭,病原学检查可以为阳性。

麻疹:患者常常有流行病学接触史,卡他症状明显,口腔黏膜呈现麻疹黏膜斑,不伴有杨梅舌以及手掌和足底的硬性水肿,外周血WBC正常或降低,血清麻疹病毒IgM升高。

治疗

阿司匹林：与IVIG联合使用剂量为30-50mg/kg.d，教科书示热退后2周逐渐减量到3-5mg/kg.d，部分资料示：热退后48-72h改为3-5mg/kg.d，口服6-8周。

IVIG:10d内单剂IVIG2g/kg.d联合阿司匹林为KD的标准疗法；但就医时热未退、冠脉瘤形成，血沉或CRP仍高，10d后仍可用IVIG；过早使用（5d内）可能需再次IVIG输注。单剂1g/kg.d治疗尚有争议，400mg/kg.d彻底放弃。

潘生丁（双嘧达莫）：3-5mg/kg.d 抗血小板治疗，对于血小板增高患者。

糖皮质激素不作为常规治疗。

IVIG无反应型KD的诊断及治疗：IVIG治疗后36h发热不退或给药后2-7d症状再现（发热及至少一项KD症状），除外继发感染情况下可诊断IVIG无反应型KD。治疗：可重复使用IVIG（2g/kg）治疗1次，第二剂IVIG治疗无效者加用糖皮质激素，一般2mg/kg.d,无效者改用30mg/kd.d,大剂量可能明显加重高凝状态，有冠脉病变者尤易形成血栓，尤CAA最高用小剂量静脉制剂或口服泼尼松。

随访：本方案参考2004 年日本小儿科学会和美国心脏病学会制订的川崎病管理标准，结合中国近年来KD研究的进展，探讨符合中国国情的KD规范随访方案。

1、无冠脉瘤:发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠脉扩张性病变；仅冠脉壁回声增强无意义；急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据。治疗：急性期症状消失后，阿斯匹林维持量3～5mg/（Kg.d）应用至3个月。

随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板，必要时复查血沉。

运动限制：无必要。

2、一过性冠脉扩张

病变发病1个月内曾出现过冠脉扩张，1个月时已恢复正常者。治疗：与无冠状动脉扩张者相同，阿斯匹林维持量应用至3个月。

随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板。

运动限制：无必要。

3、冠脉轻度扩张

发病1个月内冠脉内径在4mm以下的局限性扩张；5岁以上的年长儿小于周边冠脉内径的1.5倍。治疗：建议应用阿斯匹林维持量治疗直至冠脉病变恢复正常后3个月。

随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各复查1次常规心脏超声与药物负荷超声心动图、心电图。建议行运动负荷心电图检查，如果心脏负荷试验提示有心肌缺血，必要时可在发病1年内进行选择性冠脉造影。

随访期内适当限制强体力活动，但一般在病程8周内即可。

4、中等大小冠脉瘤

发病1个月内出现冠脉瘤内径4～8mm；5 岁以上的年长儿为周边冠脉内径的1.5至4倍。治疗：建议持续应用抗血栓疗法。

随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每半年各复查1次常规心脏超声与药物负荷超声心动图、常规与运动负荷心电图。此类患者如果冠脉瘤不消退，需继续服用阿司匹林和抗血小板药物；根据运动负荷心电图决定禁止限制强体力活动的时间。

5、巨大的冠脉瘤

发病1个月冠脉瘤内径超过8mm，5岁以上的年长儿大于周边冠脉内径的4倍。治疗：从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3 个月危险期，必须持续给予抗血栓疗法并进行严密观察。必要时手术或介入治疗。

随访：急性期及危险期有必要应用超声心动图观察是否存在瘤内血栓以及心电图确定心肌缺血情况。随访半年至1年时根据临床症状、心电图、超声心动图、心肌灌注同位素检查提示有缺血征象者可进行选择性冠状动脉造影。如无冠脉梗死情况，长期服用阿司匹林和华法林抗凝治疗，出院后在药物治疗期间每月定期随访复查1次，病情稳定后可改为每3个月随访1次。此类患者还需每年复查1次胸片和运动负荷心电图，限制日常活动，禁止任何体育运动。