癌症疼痛诊治

疼痛的定义
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤
疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的
疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号
疼痛的分类
根据疼痛的发生和延续时间：
1.急性疼痛
2.慢性疼痛

根据疼痛的生理机制：
1.躯体痛
2.内脏痛
3.神经痛

癌痛的概况
癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量
癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分
癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌症患者的生活质量
在全世界，癌症疼痛也是一个普遍性问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合治疗规划中的四个重点（预防，早期诊断，根治治疗，姑息治疗）之一

癌症疼痛现状
30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现这一症状
有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世
有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解
几乎70％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨
在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛

中、重度疼痛患者中消化道肿瘤比例较高, 轻度疼痛中肺癌所占比例最高
疼痛的发生与骨转移的存在密切相关
中度疼痛对疼痛患者的精神状态及心理的影响要早于重度疼痛

直接由肿瘤引起（70％）
骨骼侵犯
神经组织侵犯或压迫
中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞
血管阻塞或侵犯
粘膜溃疡或受累

诊断或治疗过程引起的（20％）
和操作有关的疼痛（针吸、活检、穿刺）
急性术后疼痛及术后综合征
放射治疗后（对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎）
化疗后（粘膜炎、外周神经病变、无菌坏死）

癌症引起的综合症（<10％）
肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、胃
胀综合症、肠易激综合症）
由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱
痉挛、便秘）
其它（如带状疱疹后神经痛）
癌痛的不良后果
癌症疼痛对身体、生理和心理方面造成的损害，明显影响到病人的生活质量。
影响治疗的实施和效果，部分病人因疼痛未得到满意控制而失去耐心，甚至会放弃根治癌症的机会。
癌症疼痛对家庭和社会的影响。

癌痛认知中的障碍
癌痛是一种客观上的症状？
癌痛与疾病分期有关，是癌症终末期的表现？
癌痛是一个医学问题？忽略了它还是一个社会问题。

癌痛的治疗常识
医务人员方面的障碍
对癌痛治疗问题重视不够
“快死的病人才使用吗啡”
缺乏癌痛治疗方面的知识
对疼痛的评估不正确，导致了用药的错误
按时用药不能很好地执行
对个体化的理解不彻底，不敢应用大剂量的吗啡
不知道疼痛的缓解并非‘全或无’现象

病人方面的障碍
• 对缓解疼痛的信心不大
不愿叙述自己的疼痛
担心分散医生治疗癌症的注意力
担心疼痛是病情恶化的症状
担心自己不能成为“好病人”
不愿服用止痛药
恐惧服药会“成瘾”，或被人看成是“瘾君子”
担心出现难以处理的药物不良反应
担心对止痛药产生耐受性
存在疼痛的同时伴有心理问题
认为吗啡的应用是死亡将至的信号

我们应当将疼痛处置理解为癌症患者支持治疗的一部分，而不仅仅是晚期疾病的姑息治疗。因此，在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。

对于各期癌症病人的疼痛都应该积极治疗，止痛治疗除减轻病人的痛苦，还有助于提高生活质量，有助于抗癌治疗的顺利完成
对于已失去根治性抗癌治疗机会的病人来说，止痛可能是部分病人惟一可接受和有效的治疗方法，因为止痛治疗可能使肿瘤病人在无痛状态下长期带癌生存，争取治疗时间和机会。
据世界卫生组织发布的报告
85%的癌症病人常规口服镇痛药品 很好的缓解
10%的病人使用更强烈的治疗后 可基本消除
95％的癌症病人经正确使用有效治疗方法 可以很好地控制
只剩下极少部分患者的疼痛得不到缓解

疼痛的主要治疗目的
提供合理的、个体化的和有效的治疗
确保患者摆脱疼痛
治疗方法应当易于实施、任何患者均能够充分采用
副作用最小。
癌性疼痛治疗的一般原则
全面正确评估疼痛
与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与
确保疼痛的缓解
劝阻患者不要忍受疼痛
明确疾病的分期
使用正确的治疗方法
运用多种治疗手段
不要总是变换治疗方法
持续的支持治疗
反复的再评估

慢性癌痛治疗的止痛药应用原则
根据疼痛类型及程度选择合适的药物
联合应用各类药物
按阶梯给药，尽可能口服给药，个体化剂量滴定
依照药物的药理学特征计划给药，非PRN
尽可能简单地应用止痛药物方案，使用最少的药物，给药要足量
根据临床情况、特别是在治疗早期，经常进行剂量调节
在疼痛治疗期间，合并使用支持药物，如缓泻剂和止呕剂以对抗副作用
绝对不要应用安慰剂

疼痛在治疗下得以控制的标准
10分制视觉类似量表的得分低于3分
24小时内疼痛危象的次数少于3次
24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次

给予患者彻底止痛的主要障碍就是医护人员不能准确判断患者疼痛程度
疼痛是个完全主观判断的问题，其疼痛程度只能由患者自己体验和确定，一般来说，体检和化验是无法对疼痛得出准确结论的
由于慢性或剧烈疼痛程度不能从其表情或行为上看出来，更由于垂危病人的复杂性，判断起来就更难。如果医护人员对病人所受疼痛没有准确了解，让他们恰当的用药和治疗也是不可能的

癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它
随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋
向于慢性化。这就告诉我们，癌性疼痛
的稳定性很差，因此在疼痛的临床处置
上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及
其控制进行连续的评估。
评估病人癌痛的关键是病人自己的报告
三阶梯用药原则
按阶梯给药
口服给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节

疼痛类型与治疗的选择
伤害感受器
骨、软组织 轻度、中度 非阿片类(若需要也可阿片类)
重度 阿片类+非阿片类
内脏 轻度 非阿片类(若需要也可阿片类)
中度、重度 阿片类±非阿片类
神经性
神经压迫 阿片类+皮质类固醇
传入神经阻滞 三环类抗抑郁药或抗惊厥药
或口服局麻药
交感神经型疼痛 交感神经阻滞
其他
颅内压增高 皮质类固醇
肌肉痉挛 肌肉松驰剂

阿片类药物
作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合
• 可因个体止痛之需而增加剂量
价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效
阿片类止痛药用药原则及注意事项
阿片类药物没有镇痛极限（完全激动剂）
大剂量应用阿片类药物会缩短患者生命的顾虑是没有根据的
口服是阿片类药物最好的给药途径，速释片用于确定和调整剂量，控释片用于维持治疗
按时服药是取得较好止痛效果的基础
使用PRN的即释阿片类治疗突发或意外的疼痛
如果疼痛总是在下次常规用药前出现，则应增加常规用药的剂量。一般来说两次口服速吗啡片的时间间隔不应短于4小时，两次口服控释吗啡片的时间间隔要短于12小时
病人自控用药（PCA)
可使病人保持自己的独立性
可以满足病人控制瞬间发作的疼痛
可让病人根据自己的需要而增减镇痛药的剂量
可口服给药
也可用一个小药泵将药物经静脉或经硬膜外注射给药
禁用于过度镇静及精神恍惚的病人
应用吗啡禁忌症
呼吸抑制
瘫痪病人的胃肠绞痛
呼吸道阻塞性疾病
肺源性心脏病
哮喘发作状态
颅脑损伤患者
对吗啡过敏
孕妇、产妇及哺乳期妇女

癌症止痛的辅助用药

药物类型 适应症 药物名称 日剂量 用法 副作用

抗抑郁药 神经源性痛 阿米替林 25-150mg 口服 精神不振，口干，便秘
曲唑酮 50-150mg 口服 镇静、疲劳、口干、头晕
（美舒郁）
抗惊厥药 对神经损伤造成 苯妥英钠 300-500mg 口服 困倦、头晕、恶心、皮疹
的撕裂样及烧灼
样痛，肌阵挛反射 卡马西平 200-1600mg 口服 头晕、嗜睡、恶心、乏力、
骨髓抑制
皮质类固醇 脑转移和硬膜外脊 地塞米松 16-24mg 口服/静 胃肠道溃疡、感染、体液潴
髓压迫引起疼痛、 脉注射 留、高血糖、失眠
减轻脑、脊髓水肿 强的松 40-100mg 口服
止吐、增强食欲 甲基强的松龙 125-250mg 静脉注射
抗焦虑药 辅助阿片类药物止 安定 10-30mg 口服 嗜睡、运动失调
痛、缓解焦虑、 羟嗪 300-450mg 肌肉注射 镇静、过度兴奋、多发
失眠、恶心 性肌痉挛
精神兴奋药 提高阿片类药物的 右苯丙胺 5-10mg 口服 紧张、易怒、失眠、头
镇痛作用，减轻镇 晕、口干
静作用
双磷酸盐类 减轻骨转移、骨破 帕米膦酸钠 90mg/4周 静脉注射 一过性发热、淋巴细胞减
坏引起的疼痛 少、低血钙

治疗骨性疼痛的其它药剂
双磷酸盐类

放射性同位素

调整情绪和行为
与止痛药物相结合来控制疼痛，帮助患者得到疼痛被控制的感觉
放松活动和意念训练
转移注意力
宣传教育：把有关疼痛、疼痛的评价、使用药物及其他方法缓解疼痛，准确明白地告诉病人及家属，并强调几乎所有的疼痛都能被有效地控制
心理学治疗
病人的自助及互助组织：癌症康复俱乐部
不能缓解的疼痛
尽管给他们以最佳的治疗方案和最好的临床姑息治疗手段，但治疗这种疼痛仍是极端的困难
存在无法解决的心理的、社会的或精神的问题
对伴有无法忍受的、无法缓解的疼痛的晚期癌症患者可以予以镇静治疗
镇痛在外科手术中的应用
我院于07年开始相继成立乳腺癌、妇科肿瘤、大肠癌等多学科综合治疗协作组。
利用快速康复外科理念使用术后镇痛。
患者手术康复时间缩短，并发症减少。
既为下一步综合治疗赢得时间又节省经济费用。
总结
疼痛可以贯穿在癌症的发生、发展和终了
癌痛不仅是一个医学问题，更是一个社会问题
我们应该注重规范癌痛治疗，改善生活质量
我们与WHO“让所有癌痛患者不疼痛”的目标相距甚远，任重道远。