1.诊断问题
儿童期诊断双相障碍目前仍存有较大争议，一是典型的双相症状（如明确的起病和缓解期）在儿童中并不多见；二是往往将长期的易激惹和/或严重的心境失调患儿诊断为双相障碍；再者，即使在诊断为双相障碍的患儿中，仍有相当高比例的这类患者事实上同时也符合注意缺陷多动障碍（ADHD）和对立违拗障碍（ODD）的相关诊断标准。另外，在年幼的儿童中，往往存在认知发育不成熟、心境表达能力的困难、以及行为表现的起伏不定等，因此要理解儿童的这些症状有时是非常困难的，特别是躁狂的夸大与亢奋鉴别。
2.精神检查
病史的询问与精神检查应该包括：仔细了解目前与过去的症状表现、病程演变，以及功能状态；需要分别与患儿、家长/照料者交谈，以及共同交谈、澄清双方间不一致的信息；另外学校老师处的情况了解也是重要的。根据DSM-IV诊断标准，一旦患儿存在较基线功能水平有明显变化的轻躁狂、激越和夸大症状，则可以考虑诊断双相障碍。但如果患儿存在长期的易激惹、活动过多，以及严重的心境失调，则建议记录每日心境的变化予以前瞻性随访，即在明确诊断双相障碍之前需要明确症状起伏变化的具体时间。已有长期随访研究证据显示，部分ADHD患儿最终会达到双相障碍的诊断标准，因此，即使目前为ADHD、缺乏躁狂症状的证据，但仍需考虑共病的治疗。
3.鉴别诊断
持续的易激惹、活动过多和心境失调在ADHD患儿中并不少见，因此双相障碍的诊断必须注意排除ADHD；另外，需要考虑与之鉴别的障碍包括：Asperger综合征、原发性物质滥用，以及边缘性人格特质/障碍。表1，2，3. 简列了这些疾病的特点，以利于与双相障碍的鉴别。
表1 双相障碍与ADHD的鉴别诊断
| 双相障碍 | ADHD |
起病年龄 | 12岁前少见 | 4岁前少见 |
发作形式 | 发作性 | 持续性 |
家族史 | 有心境障碍 | 有破坏性障碍 |
临床特征：夸大 | 存在 | 吹牛/说大话，但不是夸大 |
睡眠 | 睡眠需要减少 | 原发性失眠 |
性欲 | 增强 | 不恰当 |
对刺激的反应 | 无特殊 | 积极回应 |
对心境稳定剂疗效 | 有效 | 不一定或无效 |
表2 双相障碍与原发性物质滥用（PSA）的鉴别
| 双相障碍 | PSA |
物质 | 可卡因或其他 | 多种物质 |
频度 | 偶尔使用 | 长期使用 |
使用的原因 | 因为心境问题 | 因为焦虑或破坏性行为问题 |
轻/躁狂 | 存在 | 缺乏 |
家族史 | 双相或心境障碍 | 外在的或有焦虑障碍 |
表 3 双相障碍与人格障碍(BPD)的鉴别
| 双相障碍 | BPD |
起病年龄 | 可能在学龄期起病 | 学龄期后 |
心境失调 | 双极波动 | 主要为抑郁谱系 |
症状符合MDD标准 | 是 | 常不符合 |
亢奋阶段 | 有原因的功能损害 | 持续性的功能损害 |
家族史 | 有双相障碍 | 分离和虐待 |
4.治疗考虑
1）锂盐：尽管锂盐在儿童/青少年双相障碍中已经使用多年，但近年来的1项RCT研究并未证实其疗效优于安慰剂。或许该研究样本中纳入过多的严重心境失调的患儿，或者是锂盐只是对成人典型的双相障碍有效。另外，需要注意的是，年幼儿童较年长儿童对锂盐的副反应更多见，尤其是过量中毒的风险不可低估。一般而言，在儿童/青少年患者中，血锂浓度需低于1 mmol/L，若高于该水平则不良反应发生率会明显增加，依从性会降低。
2）丙戊酸盐和其他抗癫痫药：至少在2项RCTs与安慰剂对照研究中发现，丙戊酸盐单药治疗对急性躁狂是有效的，而奥卡西平与妥泰无效。不过，在青少年女性中使用丙戊酸盐需特别注意男性化和多囊卵巢综合症的发生。有关卡马西平和拉莫三嗪在儿童/青少年双相障碍的疗效至今尚无对照研究证实。
3）非典型抗精神病药：利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮已在≥10岁的儿童双相障碍急性躁狂发作中使用，并证实是有效的，不过，剂量越高，副反应越多。一般而言，非典型抗精神病药的有效率与安慰剂比较要高出20%~40%，NNT为3~5。单用喹硫平或与丙戊酸盐合用治疗儿童期急性躁狂较单用丙戊酸盐更有效；奥氮平治疗青少年双相障碍的有效率与其他非典型抗精神病药疗效相似。需要注意的是，尽管阿立哌唑和齐拉西酮增加体重不明显，但其他非典型抗精神病药所致体重增加副反应仍是儿童双相障碍治疗中需要关注的一个重要问题。
4）抗抑郁药：在儿童双相障碍治疗中尚无对照研究评估抗抑郁药的疗效和安全性。有关抗抑郁药治疗青少年抑郁症仍存有较大争议，因为部分meta-分析结果提示抗抑郁药会增加自杀企图的风险，同时并未显著减轻患者的抑郁症状。鉴于目前仍缺乏有效证据，因此，在儿童/青少年双相障碍患者中需慎用抗抑郁药，如果使用，必须与心境稳定剂合用。
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