翼状胬肉常见的几种手术方式

手术治疗翼状胬肉历史悠久, 从最原始的单纯切除到目前被广泛应用于临床的角膜缘干细胞移植, 在不断的探索和改良过程中, 涌现出许多行之有效的手术方式, 现一一叙述如下。

3. 1传统单纯切除手术 最早对于翼状胬肉的手术治疗以单纯切除胬肉为主。这些方法简便易行, 易被基层医院使用, 主要有几下几种。

3. 1. 1巩膜暴露法 切除胬肉, 彻底清除病变部位结膜下组织, 使受累角膜附近的小范围巩膜裸露。

3. 1. 2胬肉转埋法 将胬肉头部与角巩膜分离, 将其转移至上方或下方球结膜下。上述方法尚不完善, 存在的主要问题是术后胬肉复发率常为30% ~ 50%, 甚至高达60% 。为减少翼状胬肉术后复发率, 人们已对这些方法进行了改进。随着医疗设备与技术水平的提高, 手术显微镜逐渐应用于翼状胬肉治疗中, 使难度大、但效果好的手术方式不断涌现。

3. 2改良术式

3. 2. 1带蒂结膜瓣转移术

作用机制: 移植的结膜瓣和近角膜缘的巩膜暴露起到了阻止胬肉组织向角膜生长的屏障作用。

手术方法: 切除翼状胬肉及其下方的病变组织, 根据切除后结膜缺损区的情况选择上下穹窿部的健康结膜进行代替移植, 覆盖于缺损区。本术式尽可能切除病变组织, 保留相对健康的结膜组织, 取结膜瓣不要过厚, 转位时要结膜瓣翻转。

优点: ( 1)带蒂结膜瓣系带血供健康结膜, 经转移后, 能迅速成活, 可通过屏障作用, 有效地防止胬肉复发, 而羊膜及游离结膜瓣只是起类似基底膜作用, 最终是胬肉周围亚健康的结膜上皮长入巩膜裸露区; ( 2)术后颜色变化轻微, 避免了瘢痕收缩对外观的影响; ( 3)带蒂结膜瓣较游离结膜瓣更易操作; ( 4)经转位90%后带蒂结膜瓣上血管由垂直角巩缘变为平行角巩缘, 更有助于防止胬肉复发。

3. 2. 2羊膜移植

自1995年Kmi 和Tseng报告用经过处理的保存的羊膜重建眼表获得成功以来, 羊膜移植便开始广泛应用于翼状胬肉的治疗。

作用机理: 羊膜是人体中最厚的基底膜, 能促进上皮愈合, 维持正常上皮表型, 减轻炎症和血管化, 其基质中所含有多种蛋白酶抑制剂, 能抑制胬肉成纤维细胞分化, 促进角膜缘干细胞增生、分化, 促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行、增生, 同时有利于角膜上皮细胞的生长、移行和防止其凋亡, 具有抗纤维化和抗新生血管形成等多种功能。

治疗效果: 羊膜移植治疗胬肉复发率有不同报道, 原发性胬肉复发率较低, 为3. 8% ~ 10. 9%;复发性胬肉则为25% ~ 37. 5% 不等, 与胬肉的性质、试验对象年龄、种族及手术技巧有关。优点: 来源广泛。材料大小不受限制。对于手术创面大的巨大胬肉, 结膜取材受限, 或受条件限制不能继续开展时, 羊膜移植术是一种值得推广的方法。此外, 对青光眼需行手术者也不失为一种理想的手术方法。

3. 2. 3角膜缘干细胞移植 角膜缘干细胞移植始于20世纪70年代, 它实际在Thoft的结膜移植和角膜上皮移植术的基础上发展起来的。随着人们对角膜缘干细胞理论的认识, 近年来角膜缘干细胞的移植才广泛应用于临床。

作用机制: 角膜缘干细胞存在于角膜缘上皮及其浅层基质中, 是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障, 正常生理条件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜缘的功能低下或缺失, 可使角膜上皮增殖能力丧失, 结膜上皮长入和新生血管形成而导致翼状胬肉形成。基于上述机制, 为受损的角膜缘提供健康的干细胞来源是手术成功的关键。采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉, 可重建修复角膜缘上皮组织, 恢复干细胞的数量及功能, 恢复角膜透明性, 并阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜, 从而达到治疗胬肉及防止其复发的目的。