亚洲月经过多临床处理的研究

孙爱军 2006-5-17 11:13:00 三：亚洲月经过多临床处理的研究 大家早上好，感谢大会主席张教授对我的精彩介绍，下面讨论一下亚洲月经过多的临床处理问题。今天我要讲的题目是“月经过多的临床处理——（亚洲）”。

一）一个正常的月经过程：正常的月经机制从青春期以后到绝经期之前，人体的生殖内分泌轴系逐渐成熟，下丘脑、垂体、卵巢产生各种各样的激素，这些激素使得子宫内膜发生周期样的变化，周期样的变化产生了周期样子宫内膜的脱落，形成了月经。在通常情况下，月经是规律的，每个月定期出血，出血的量是有一定的限度。但是在某些特殊的病理情况下，月经异常，月经量过多，或者周期不正常。 二）病因：月经异常是一种很常见的妇科疾病。从月经初潮开始到绝经，很多月经问题会影响到妇女的健康。月经异常产生原因多种多样，到现在为止，月经异常的机制并不很清楚。虽然有很多种检查手段，有多种治疗手段，但是都没有达到非常完美的诊断和治疗效果。 通常情况下，月经过多、月经异常可以用这张幻灯片上的几个原因进行解释。1：解剖学的原因，包括肌瘤、子宫的病变；2：卵巢囊肿尤其是分泌激素的囊肿；3：跟妊娠有关的异常，包括异位妊娠、早产、流产、葡萄胎等滋养细胞细胞肿瘤造成的子宫异常出血4：全身系统性的疾病：凝血功能障碍，比如肝脏疾病造成的凝血因子异常、肾脏和血液系统疾病、免疫系统疾病等等，都会造成凝血功能异常。 三） 诊疗过程： 1询问病史：①出血情况：出血时间，出血的历史，这次出血的情况，出血量多少，这次出血持续时间；②伴发症状：比如子宫内膜异位症、子宫肌腺症等等有痛经的症状，有痛经症状要警惕有可能有肌腺症，它有可能造成子宫的异常出血；③排除妊娠相关的问题：检查病人是否怀孕，流产或宫外孕等可导致异常出血；④病人用药史：药物有可能造成子宫异常出血或者出血过多或者不规律；⑤除外全身系统性疾病：包括血液性疾病、败血病和凝血功能障碍疾病。 2 体检：全身体检和妇科检查，妇科检查要做三合诊。 3 实验室检查：根据采集的病史和体检结果，有倾向性的选择相应的检查方法。如B超检查、内膜的活检、造影、子宫输卵管或者宫腔镜的检查。正确估计出血量的方法很多，现在常用的一种方法，叫做失血量图形分析评分法，简称PBAC。根据每一块卫生巾上面的出血面积给出评分，总共用多少块卫生巾，相乘得出一次月经出血量总评分。这个总评分如果大于80ml，就认为病人月经过多，这是诊断标准。 关于子宫解剖异常疾病的检查方法：如B超，可以看出子宫异常的影像表现；子宫输卵管造影，可以看出宫腔里面有缺损，预示着病变所在；通过宫腔镜可以看到宫腔内有息肉样病变，这可能是引起子宫出血过多的原因，可进行活检、分析病理切片。 4 治疗：根据发现的异常进行相应的治疗。如果发现病人有子宫内膜炎，这也是引起子宫异常出血的原因，可应用抗菌素进行治疗。如果有子宫肌瘤或者息肉等等问题，可做手术治疗。但是如果通过上述的一系列检查没有发现任何器质性疾病的话，则诊断为功能失调性子宫出血，也就是无器质性疾病情况下的异常出血，叫功能失调性子宫出血（DUB），意味着这个病人没有肿瘤没有感染没有妊娠也没有异常的阳性发现，没有全身凝血功能障碍的情况。 某些情况下，可以认为功能失调性子宫出血的病人也有原因，即子宫出血的机制发生了问题。在正常的月经过程当中，整个周期的最后几天即分泌期的最后几天，黄体会发生萎缩，随着黄体的萎缩，黄体分泌的雌激素、孕激素水平下降，雌激素、孕激素在血中的水平会急剧下降。这种雌、孕激素水平的下降导致血管收缩，血管收缩产生了组织的坏死并脱落，同时可以有淋巴细胞、白细胞的侵入，造成子宫的出血，这就是月经出血的机制。月经周期的第一第二天，以上机制进一步的发展，有纤溶体酶的作用和前列腺素的作用，使得血管收缩，基底层动脉发生收缩，控制出血。随着进程，功能层和基底分开，发生了内膜脱落，产生了月经。 随着出血一些凝血机制动员起来。主要是有血小板。在螺旋动脉里面形成血栓，控制出血。与此同时，随凝血系统的启动，抗凝血的系统随之启动：纤溶系统随着凝血系统的启动而启动，这是在人体当中互补互相协调的机制。出血第三、四天的时候，随着蜕变的内膜排出，整个内膜排掉，剩下基底层血管封闭、愈合。血管愈合，出血停止，月经终止。 正常月经出血必须有正常的排卵周期，最基本的条件—必须有激素的正常周期性变化。另外还必须有正常的出凝血调节机制，这两个机制都达到完善的状态，月经才正常。两个当中的任何一个发生问题，都可能造成月经出血紊乱。如果病人没有排卵，是一个无排卵周期，没有孕激素作用，在雌激素的作用下子宫内膜不断增殖，增殖非常厚的情况下造成出血，子宫内膜的部分脱落造成出血，周期不正常，造成大量出血，这个叫做无排卵性的功能失调性子宫出血。如果是凝血和纤溶系统发生了问题，比如在血栓形成的过程中发生了问题，前列腺素分泌的问题，有纤溶系统过渡亢进的问题，这些问题会造成在有排卵的情况下有一些异常的出血，这个叫做有排卵性的功能失调性子宫出血。 DUB功能失调性子宫出血分成两大类，1：无排卵型，2有排卵型。无排卵性的主要是发生在青春期和绝经过渡期两个阶段。在这两个阶段里，由于卵巢功能的不正常，生殖内分泌轴系不正常，造成卵巢不排卵，产生出血的情况是不规律的，周期不明显，可能周期长，也可能短。出血会点滴状或者严重的出血。这种叫做无排卵型的功能失调性子宫出血。 有排卵型的出血通常发生在育龄期妇女。因为有排卵型功血，通常是有规律的，可能月经周期变短，出血比较多，或者出血时间比较长。和无排卵型性功血不同的，往往有伴发症状：如痛经、经前期紧张症等等问题。 （展示各种异常出血的情况表）功能失调性子宫出血可以发生在各个年龄段，从青春期到育龄期到绝经过渡期。15岁的少女在青春期的月经很不规律，有时候少，点滴状出血，有时候大量出血，很容易判断这是一种无排卵型的功能失调性子宫出血。对它的治疗是止血并防止复发。 对于严重的出血，一线的治疗是用内膜修复法进行止血，随后加孕激素进行撤退。某些情况可以加用氨甲环酸治疗减少出血量。对于轻度或者中度出血量，可以用雌孕激素周期疗法，用避孕药进行治疗，这种治疗效果很好。同时口服氨甲环酸进行治疗。通过治疗，如果出血停止，下一步要控制周期，防止再发生类似的情况。控制周期的方法用孕激素定期撤退，每个月相当于黄体期的时间，用孕激素进行撤退，或者雌孕激素联合治疗，比如用避孕药，用三到六个月的时间进行观察。如果病人有生育要求，可以诱导排卵。如果上述治疗没有作用，经过雌孕激素治疗、氨甲环酸的治疗止血无效，应考虑是否有器质性疾病，要进行进一步的检查，比如诊刮。无排卵的情况会持续多长时间？在青春期，通常持续3~5年时间，一般会自然恢复，自然恢复排卵纠正这个过程。但是在有些情况下，可能这种无排卵的时间会持续很长，或者持续无排卵，其中很多情况是多囊卵巢综合征发生这个问题。 多囊卵巢综合征病人通常会有月经不规律出血或者发生闭经好几个月，之后突然有大量的出血，伴发其它症状：多毛、胡须、肥胖、脸上痤疮、不育，卵巢形态发生多囊性的改变。多囊卵巢综合征患者会发生很多病理性变化，主要是长期无排卵，无排卵的结果是造成子宫内膜单纯受到雌激素的刺激，没有孕激素。这会造成子宫内膜的增殖变成增生，各种病理改变，甚至造成子宫内膜癌。这些是多囊卵巢综合征病人常常发生的问题。另外多囊卵巢综合征病人还会发生一系列代谢综合征，所谓代谢综合征，有统计学资料表明多囊卵巢综合征发生糖尿病、高血压、心脏病机会要比正常人高。 除月经紊乱外，多囊卵巢综合征病人还有一系列全身的系统性疾病症状。简要回顾如下：多囊卵巢综合征病人的处理主要是系统治疗、总体治疗，包括早期发现后向病人提供咨询，告诉病人疾病的后果，让病人减重，并且减少代谢紊乱的状态。如果病人无生育要求，可以定期孕激素撤退或者雌孕激素联合治疗，或者用抗雄激素的治疗方法。如果病人如生育要求，需要促排卵治疗。 刚才以15岁青春期的女孩的举例，以下是35岁的女士的离子。有规律月经，每次月经出血量不是非常大，有月经过多症状。月经过多是什么含义？通常情况下每个月经周期，一位女性一个月经周期的出血量在30—50ml，我们把出血量大于80ml定义为月经过多。但是在临床工作中很难测量每个月经周期一个女性的出血量，无法知道确切数值，只能根据病人的主诉。 月经过多的症状在女性当中不是一个少见的症状而是常见症状，据世界卫生组织的统计，在育龄期妇女当中19%的妇女有月经过多的问题。在泰国进行的调查表明，进入妇科门诊进行就诊的病人当中有10%的病人是月经过多。发生这些问题的妇女主要是在30~50岁。尽管在相当多的情况下月经过多是由于一些器质性疾病，包括子宫肌瘤、子宫肌腺症造成的，但是绝大部分的育龄期妇女的月经过多是由于有排卵型的功能失调性子宫出血造成的。有很多种方法治疗月经过多，包括手术。手术方法里面包括子宫切除或者子宫内膜剥除的方法。另外也可以用药物来进行月经过多。有口服药物，还有宫内放置节育器进行治疗。在治疗月经过多的同时，需要对病人进行支持疗法和对症治疗。病人必须有足够的知情权，告诉病人所有的治疗方法，让病人参与治疗方法的选择过程当中，病人必须要了解治疗的过程和方法，以便治疗之后能达到最佳的生活质量。 手术治疗是非常有效的方法，没有子宫就没有出血，所以它的效果。但是因为子宫切除本身是一个比较大的手术，任何手术必然有并发症，要冒一定的风险，而且这个病人以后没有生孩子的可能性了，所以对于育龄期妇女通常要选择药物治疗方法。理论上讲绝大多数功血患者应该采用药物治疗，药物失败再寻找其它方法。药物治疗有几大类：1止血药，2激素类药物，3假绝经疗法的药物，包括丹那唑或GnRH—a。止血的药物常用的是三种，包括氨甲环酸、甲灭酸、乙硫醇，只在出血严重的时候，在月经的第1~3天给此类药物，减少出血量。激素类的药物一般用药时间比较长，需要在整个周期用药，包括口服避孕药，及在黄体期给孕激素进行黄体支持的疗法。如果采用激素治疗，病人需要用的药物时间比较长，而止血药，只需要在出血多的三五天之内用药就可以了。第三类造成假绝经的抗激素药物，一般不考虑作为一线的治疗药物，因为这些药物的副作用相对较大，价格较贵，用药时间很长。在所有的药物里面氨甲环酸是经过大量研究证实非常有效的药物，用药时间短，只在出血多的几天应用就可以了，而且副作用显著轻微。 出血的动态平衡过程。如果发生出血，首先启动凝血系统。凝血系统的作用是造成血管内血栓形成。随着凝血系统的启动，纤溶系统开始启动。纤溶系统主要是溶解血栓，这是维持病人血管通畅性的机制。正常情况下，凝血系统和纤溶系统达到动态平衡的状态。但是在某些疾病的情况下，比如在月经过多的病人当中，纤溶系统的活性高于凝血系统，所以纤溶过程相对强大，造成过多持续的出血。氨甲环酸属于抗纤溶类药物之一，主要的作用过程是抑制纤溶酶的活性，使纤溶酶不起作用，纤溶酶不能和纤维蛋白融合，阻止纤溶过程。很多研究表明：使用氨甲环酸之后，纤溶酶的活性明显下降。 以下是另外一项研究。使用氨甲环酸后，纤溶酶的活性明显下降。月经过多的人用药之前酶的活性是高的，用了氨甲环酸之后，酶活性下降到正常人水平。三项研究都是用氨甲环酸对月经过多的病人进行治疗。图上可以看出来，一项研究中用药后可使月经过多的病人出血量减少将近60%，另一项研究中出血减少将近50%，第三项研究出血减少了45%。从这些研究可以看出，氨甲环酸使月经出血量明显下降。很多人上环之后的出血量会增加，这种情况下氨甲环酸同样有效。一项关于宫内节育器出血过多情况的研究，用氨甲环酸后，病人出血量下降56%。 以上很多研究都是在西方白种人妇女当中进行的月经过多治疗研究，下面是在泰国进行类似的研究。病人数量多，采用多中心、开放、随机对照研究。用氨甲环酸、甲灭酸、炔诺酮对月经过多进行治疗。入组妇女年龄分布18~45岁。经过采集病史、血液检查、出血量图形评分，确定没有器质性疾病而且出血量多，随机分成三组。第一组用氨甲环酸，在月经的前5天每天用3g。第二组用是甲灭酸，在月经的前5天，每天用1.5g。第三组用炔诺酮。因为是孕激素，每天用10mg，从月经第19~26天，在黄体期用。一共治疗两个周期，两个周期之后再观察一个周期。 入组的妇女共169名。研究结果，三个组在基线的情况，出血量的出血评分在氨甲环酸这组345，在经过一个月的治疗之后264，第二个月达到204。从三个组的治疗效果来看，氨甲环酸是三个组里面最好的。 出血量减少的程度。氨甲环酸这组在治疗的第二个周期出血量下降43.9%，这是非常高的比例，比较起来甲灭酸只下降了17.7%，炔诺酮下降13.7%。 出血的持续时间情况。在基线的情况是七天，经过第一个周期，出血时间是六天，第二个周期仍为六天，第三个周期变成五天，这个变化有显著的统计学差异。甲灭酸和炔诺酮出血的变化没有显示差异。 比较卫生巾的用量。氨甲环酸组中，卫生巾从用药前26块减少到19块和17块，甲灭酸组和炔诺酮组卫生巾的用量没有明显差异。 比较血红蛋白水平和红细胞压积情况。在氨甲环酸组中血红蛋白水平逐渐上升，红细胞压积水平保持不变，一直是36%。但是在甲灭酸组和炔诺酮组红细胞压积的水平都是在逐渐下降，这说明氨甲环酸治疗可以有效防治贫血。 副作用。蓝色条柱代表氨甲环酸，在三个治疗组中，氨甲环酸副作用最低。以问卷方式了解病人生活质量的变化情况，经过研究，只有氨甲环酸治疗组病人生活质量有很大提高。 总结氨甲环酸对于特发性月经过多治疗的结果，氨甲环酸可以减少月经的出血量，可以减少月经的持续时间，可以减少月经过程卫生巾的用量，也可以维持正常的血红蛋白水平，副作用最小，病人的适应性最高，而且可以有效改善病人的生活质量。 临床过程中应用氨甲环酸的经验：在无排卵型的功血当中，应用氨甲环酸每天3克*7天，60%的病人出血停止，20%的病人出血量减少。另外还可以应用于其它出血情况，如子宫腺肌瘤、子宫肌瘤情况，应用氨甲环酸的时候发现可以有效减少出血量。 总结上面所讲的内容，可以看到，氨甲环酸可以有效治疗有排卵型的功能失调性子宫出血过多的情况，也可以减少无排卵型功能失调性子宫出血过多。同样对病理状态有解剖问题的出血过多也有止血作用。止血药物的进化过程，在早期60年代我们通常采用雌孕激素进行治疗，逐渐发展的过程当中有了抗纤溶的药物、抗前列腺的药物，在未来还可能有抗血管生成的药物，还有抗蛋白水解的药物。 谢谢大家！ 提问：第一：诊断功能性子宫出血确实除外器质性病变，但是我们妇科内分泌实际经常认为的是：所谓功能性子宫出血经常以内分泌失调来解释的，但今天解释的不是内分泌失调，只是凝血机制方面，诊断上不太明白。 第二：三组对照实验里面，第一组用了妥塞敏，停药后仍然有效，不知道药物能持续多长时间？第三个周期是一个随诊时期。 第三：药物如果不能持续这么长时间，如果肌体本身有功能性无排卵性的功血，效果能持续多长时间？如果本身有纤溶抗体的话，可能纤溶抗体恢复到原状，不知道药物代谢的时间有多长？ 回答：在功血方面，存在两种教科书的定义。美国的定义：功血只是定义为内分泌异常，无排卵型出血叫功能失调性子宫出血，所有有排卵型子宫出血都称为月经过多，不叫做功血。在欧洲：功血的定义是无器质性疾病、没有妊娠的情况下的异常子宫出血叫做功能性失调性子宫出血。 尽管定义不同、分类不同，但是治疗实际上应该一样。药物使用2个月，三个月出血量仍然减少，对此没有很明确的解释，对这些病人又继续随诊，治疗两个月随诊一年，仍然有70%以上的人出血量还是在正常范围内，一直处于比较减少的状态，治疗的效果一直可以持续一年。 提问：请问氨甲环酸有什么副作用？ 回答：从说明书上来说，主要的反应是胃肠道反应，但是发生率很低。几百例临床案例中，没有发生胃肠道反应。有两例所谓的副反应，无法判断是否与药物有关系。其中一例轻微肌肉酸痛，另外一例是没有临床意义的肝功能轻度异常。 提问：关于无排卵功血有一张幻灯片。根据出血量多少，选择用雌孕激素止血，这一点跟大陆的情况是不同的。年龄有没有关系？血色素的水平有没有关系？如果是一个绝经过渡期的功能性出血也用大量雌激素吗？ 回答：很多情况下可以用止血药，使用氨甲环酸，不适用激素的情况下，可以用止血药。如果一定要用激素治疗，一个雌激素一个孕激素。雌激素治疗的效果最快最好，孕激素治疗略缓慢。如雌激素使用时间长，副作用会比孕激素大。对于出血严重的情况可以用静脉的氨甲环酸进行治疗。诊刮的应用看年龄关系，很多医院的诊疗常规不同，过去医院把45岁以上的有异常出血首先诊刮，现在随着超声、血液化验等技术的进步，经常做超声，如果超声看内膜很好，没有什么异常表现，可以不考虑首先做诊刮，还是用药物进行治疗。药物治疗应该把两个组都加上一个止血氨甲环酸，这个治疗方法适用于所有的年龄段。 主持人：时间关系，研讨会到此结束，感谢泰国的教授给我们做的精彩报告，用非常漂亮的幻灯介绍了正常出血的机制、不同月经出血类型以及无排卵、有排卵功能失调子宫性出血的不同的处理。泰国的妇产科同道也认为功能性出血需要区分，有排卵型还是无排卵型，这个观点跟我们是一致的。另外强调无排卵型功血理论上讲内分泌治疗应该有效的，如果无效就要怀疑诊断，检查有没有轻微的器质性病变，我们赞同这个观点