儿童寰枢椎脱位的诊断及治疗

在临床工作中，我们会经常遇到一些年轻父母，来自天南地北、五湖四海，拿着一大摞影像学资料来找我们咨询和治疗，而这些资料并不是他们自己的，而是他们宝贝的儿子或者女儿的，是有关“寰枢椎脱位”的疾病。事实上，他们也基本踏遍祖国大地，咨询过全国各著名骨科教授。造成这一现象的根本原因，还是对寰枢椎也就是C1、C2心存恐惧感，往往会把它与瘫痪、死亡联系在一起。所以他们就去了一家医院，再去一家医院，把时间、精力和金钱都交给了交通部。我觉得很有必要用通俗一点的方法让老百姓而不是专业人士了解儿童寰枢椎脱位的诊断及治疗。

我们讲的寰枢椎脱位中的寰椎是指第一节颈椎（C1），枢椎就是第二节颈椎（C2），位置非常高。由于寰椎向前或向后脱位，可以直接刺激和压迫上颈髓。成人寰枢椎脱位的原因有先天性的，主要是枢椎齿状突发育障碍和(或)寰椎横韧带的不健全；也有外伤性的，往往一个暴力导致脱位。而对于儿童最常见的病因是上呼吸道感染以及头颈部的外伤。有人会问:为什么成人寰枢椎脱位先天性的比较多，而先天性的话应该在儿童身上就应该存在的呀。事实上是，寰椎平面所对应椎管是非常宽大的，脊髓有退避代偿空间，因此往往在儿童身上没有表现出脊髓压迫症状，等到了30－40岁时候逐渐出现四肢麻木、无力、行走不稳现象，才会去就诊。

儿童寰枢椎脱位出现延误就诊，主要是由于儿童不善于表达、家长认知不足、或就诊医生经验不足有关系，常以“落枕”给予治疗，以致造成寰枢椎不稳。

诊断

临床表现主要以斜颈、颈部疼痛和运动受限为主。头倾向一侧、下颏转向对侧的固定性斜颈外观是寰枢椎脱位必有的临床表现。病程比较长者常继发颜面发育的不对称，并逐渐出现四肢麻木、无力、走路不稳、容易摔跤等症状。

影像学检查是确诊寰枢关节脱位的主要依据。X线平片上显示寰齿关节间隙，正常成人其间隙不超过3毫米，儿童为5毫米，若此间隙增大为5毫米或更大时，则应认为有不稳或脱位存在。枕颈部CT三维重建和颈椎MRI平扫可帮助诊断脱位的类型、原因及压迫程度，如游离齿状突、类风湿关节炎等。在临床中，许多患者拿着颈椎开口位片，说齿状突与两侧块间距不对称，绝大部分医生就诊断为“寰枢关节半脱位”。尤其是是有纠纷的，比如两个小朋友互相推拉后摔倒造成的。在我这里，不是很看重颈椎开口位片，主要是这种不等距的现象可能是发育上的正常变异，也可能是开口位X线片投照角度把握不当所致，没有什么诊断意义。一旦给小朋友扣上“寰枢关节半脱位”的帽子，会给他造成心理上的阴影，也给整个家庭埋下阴霾。最终结果是心理上的伤害远远大于躯体上的创伤。

治疗

保守治疗：通常采用枕颌带Glisson牵引，牵引重量多为1.5kg-2kg，牵引时候可以在脖子后面垫一个小圆枕，比如用不带花纹的毛巾卷成圆枕状放置于颈后，由于小孩子的身体比例的原因，头部相对较大，往往需要肩部垫高，纠正了头部的前倾。还需要不定时的按摩枕颈部肌肉，小孩子的皮肤特别娇嫩，容易出现压疮。有家长因害怕而不敢按摩，其实大可不必，牵引下轻轻按摩还是非常安全的。牵引过程中还需要拍片复查，牵引复位后再行头颈胸支具固定。

手术治疗：寰枢椎融合，尽可能避免枕颈融合。在临床中，我们尽可能不使用钛缆固定(Brooks或者Gallie)，而选择寰枢椎椎弓根螺钉固定融合术。主要三种原因：1、钛缆固定方法毕竟不是很稳定，存在一定的微动；2、由于儿童的寰椎的骨质比较柔软，使用钛缆后不能用太大的力量，否则切割力就增加，容易造成寰椎骨折，导致手术失败；3、在复位过程中，钛缆远远没有椎弓根螺钉强度大，复位效果不理想。

问题一：有患者会咨询，小孩子那么小，怎么给他/她固定呢，从专业角度讲，他/她的寰枢椎的椎弓根螺钉怎么置入呢。其实，在临床工作中，我们发现，儿童的C1、C2椎弓根并没有想象的那么小，完全可以使用成人的3.5mm椎弓根螺钉，尤其是C2更是宽大，当然C1置入时有点困难，还是需要一定的临床经验和技巧的。

问题二：还有患儿家长咨询置入螺钉对儿童发育的影响以及椎弓根螺钉内固定术后什么时候取出的问题。事实上，寰枢椎椎弓根螺钉固定后是否影响患儿脊柱生长，目前尚无定论。我们一般是在植骨块与植骨区融合后，就可以考虑取出螺钉。

典型病例1：

陈*，男，3岁，外伤性寰枢椎脱位

典型病例2：

赵*，男，11岁，自发性寰枢椎脱位