千里之行始于足下之糖尿病足（上）

糖尿病足俗称“老烂脚”，是一种常见且后果严重的糖尿病慢性并发症之一，常合并感染所致的足部感觉丧失、疼痛、溃疡及肢端环死等。最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结果是截肢。糖尿病足是糖尿病患者特有的症状，是糖尿病严重的血管并发症之一，也是糖尿病人致残致死的重要原因。糖尿病足的发病人群主要为糖尿病病程较长且血糖控制不良的老年患者，由于痛觉减弱或消失，往往不能及时发现病变，从而使伤口迅速扩大，造成足部溃烂、肢端红肿、变黑、坏疽等。根据世界卫生组织（WHO）定义：糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏 。15%的糖尿病病人在他们的一生中会发生糖尿病足，其中14.5—19%的患者会因此而截肢，截肢后30天死亡率为10%，其生存终末数仅为22个月。截至2009年，在发展中国家，中国糖尿病足的发病率仅次于印度，名列第二。糖尿病足的问题中，主要的严重后果是足溃疡和截肢。据报道，被截肢的糖尿病患者中，有15%～19%以上的患者是在手术住院时首次被诊断为糖尿病的。

发病机理： 糖尿病足是糖尿病患者由于长期对血糖控制不良等原因,导致微血管及大、中、小血管狭窄、闭塞、血流障碍，从而导致足部神经细胞缺血，这样感觉神经、运动神经、植物神经损伤，临床表现为足部发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行或/和在有感染等。其病理过程的实质跟糖尿病的其他并发症一样，还是动脉的粥样硬化，供应神经的血管闭塞，神经细胞缺血，最后出现一系列的临床表现。主要有以下几点：（1）足部动脉硬化导致局部供血障碍。（2）足部神经组织供血障碍导致神经的感觉及运动障碍。致病因素包括：1 糖尿病周围血管病变。2 糖尿病周围神经病变。3 保护觉丧失。4糖尿病微血管病变。5 代谢因素。 6 吸烟。另外高血压也是糖尿病足的危险因素。

临床表现：1 足部的一般症状：由于神经病变，患肢皮肤干而无汗，角化变脆，肢端刺痛，感觉迟顿或消失。因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，趾间关节变曲，形成弓形足、鸡爪趾等畸形，周围血管病变，足背动脉搏动消失，足部皮肤温度下降，休息时伴疼痛等。 2 间歇性跛行，是早期下肢症状，行走一定距离后感觉下肢乏力、劳累、麻木，下蹲起立困难，夜间出现休息痛。临床检查包括：（1）神经系统检查（2）皮肤温度检查（3）压力测定（4）周围血管检查（5）血管造影（6）影像学检查：特殊检查的目的是确定有否深部感染。X平片可发现局部组织内的气体，这一点说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。MRI似乎是敏感的、特异的，可清楚地显示骨组织、骨关节的形态，但其在糖尿病足方面的临床应用价值有待于进一步证实。

分期： 第一期：早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”, 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。第二期：局部缺血期：“间歇性跛行”，即行走一段距离后出现下肢疼痛，被迫停止运动，休息一会后可缓解，再次行走一段距离后疼痛即再次出现。随着病情的进展，病人行走的距离越来越短。此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性＞器质性。 第三期：营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚. 肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性>功能性。 第四期：坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡, 组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。

治疗：包括了药物干预、搭桥、干细胞治疗、截肢等临床治疗方法。但首要是控制血糖。糖尿病足患者一旦出现足踝部的损伤，不论程度多轻，都应及时到正规医院就诊。一双特制的糖尿病足鞋是极有必要的。