腹腔镜肝切除的临床应用

肝脏是人体最重要的新陈代谢器官。许多结石、肿瘤性疾病需外科手术治疗。经典的开腹肝切除术实践时间长、技术经验成熟，但手术创伤较大、住院时间较长、患者术后恢复缓慢。随医学技术进步，需要新的技术方法弥补传统肝切除术不足之处。腹腔镜技术体现了现代外科的微创治疗理念，已成功在临床实践。1991年Reich医生首次使用腹腔镜切除肝脏边缘的良性肿瘤，1993年Wayand医生首次尝试腹腔镜下肝癌切除并获得成功，我国于1994年开展腹腔镜肝癌切除术，现经近20年的发展，腹腔镜肝切除术（Laroscopic Hepatectomy，LH）已逐渐开展于现代肝脏外科。

因肝脏功能和解剖的复杂性、肝脏病变的特性，腹腔镜手术适应症和操作技术要求高。目前LH的适应证不断扩大，即由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病。目前一般认为腹腔镜肝切除术适应症为：①病变位于肝脏Couinaud分段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、V、Ⅵ段是LH的最佳适应证，左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；②良性病变最好不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm，病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准；③肝功能Child B级、无其他脏器严重器质性病变、肝脏代偿功能满意等。

LH的禁忌证主要有：①病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血；②肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；③腹腔粘连严重、严重肝硬化和门静脉高压者；④肝功能分级Child C级，或其他重要脏器功能不全；⑤肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离。

腹腔镜肝切除术需在上腹部放置4—6个直径5—12mm腹壁穿刺通道。操作器械有超声刀、全频超声乳化吸引刀(CUSA)等。主要操作步骤与开腹手术类似，包括腹腔探查，定位和切除病变，可借助术中超声协助判断肿瘤切除的可能性和手术方案。

腹腔镜手术方式可分为:

①完全腹腔镜肝切除 (total laroscopic hepatectomy，TLH):全部过程均在腹腔镜下完成，切口及创伤最小，手术难度大，技术要求高。

②手辅助腹腔镜肝切除(hand-assisted laparoscopic hepatectomy，HALH)：在腹部作一切口，通过特制手助装置(HandPort)进入一只手来帮助手术操作，引入了手的触觉帮助，加快手术速度，降低手术难度，能及时控制术中出血、避免气体栓塞的发生。

③辅助腹腔镜肝切除(assisted laroscopic hepatectoly，ALH)：分两个阶段进行，前一阶段在完全腹腔镜下进行探查、游离、分离，后一阶段于合适的部位作一切口，在开腹状态下切除肝脏病变，此技术利用了腹腔镜放大及视野的优势，缩小传统手术切口。

腹腔镜手术并发症同开腹手术基本一样，如出血、感染、胆瘘、肠粘连、肝功能损伤等。腹腔镜特有的并发症，如穿刺损伤（肠管和腹腔血管损伤）、二氧化碳蓄积症。已有研究表明LH的出血量、输血率、并发症发生率、死亡率与开腹肝切除(open hepatectomy，0H)相当，在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、患者满意度等方面明显优于OH。

当然腹腔镜肝切除术存在一定不足之处，如器械费用相对昂贵、创面出血有时难以控制、受腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变（如肝尾状叶、肝膈面的上面和后面等）施行LH受限。LH治疗良性疾病的疗效已得到认可，但对LH治疗恶性疾病的安全性和远期疗效目前存在一定争议，注意无瘤操作技术、降低气腹压力、规范应用标本袋等措施可以有效降低肿瘤种植和转移的几率。

LH较传统开腹手术已显示了优势并得到很大发展，相信随着技术的不断成熟和器械的不断改进，LH将有广阔的应用前景。