肩关节粘连性关节囊炎, 肩关节痛不等于肩周炎，且往往不是肩周炎

根据Cuomo所述，Duplay在1896年提出了孟眩关节周围炎这个词，第一次对真性肩关节僵硬做出了医学描述。他认为问题源于三角肌下滑囊的闭l塞。在随后的几年里，对盂肱关节周围炎本质的探讨发展为与肩关节僵硬疼痛有关的众多肩关节的病理性变化。1934年，Codman 将较多的注意力集中于真性肩关节僵硬和他命名为“肩周炎”的一个临床病症。他总结了众多医师在诊断和治疗这个疾病的经验后，将其叙述为“一种难以定义、难以治疗、难以用病理学观点解释的疾病”。1945年，J.S.Neviaser第一次使用了“粘连性关节囊炎”这个词，他较多描述了引起这个疾病的病理。他报道这是肩关节囊紧张、明显与肱骨头粘连，关节容积减小及滑液流动减缓相关的疾病。当前这个粘连性关节囊炎的定义是在“肩:运动和稳定的平衡”专题研讨会(1992)上由其委员会制定的。随后，1993年被关国骨科医师协会公布。他们定义粘连性关节囊炎为“非明确肩关节疾病所致的，以肩关节主动和被动活动度均明显减小为特征的一种病因
不明的疾病”



1.关节的解剖和生物力学 肩关节是一个具有较大活动范围的固有的松弛关节。盂脓关节囊在整个活动范围的中点时仍然是松弛的，此时的稳定性是依靠肩袖的动态行为及脓骨头与关节孟表面的结合实现的。当活动达到极限时，关节囊紧张并且能够维持孟脓关节稳定时，与孟脓关节相关的囊键结构被动活动受限。关节囊的每一部分都在不同的关节部位发挥其基本的约束功能。肩内收外旋时，肩袖间隙紧张。中盂脓韧带在肩外展一半外旋时起限制作用，而下孟眩韧带前束在完全外展外旋时起稳定盂肱关节的作用。肩内收内旋时后上关节囊变的紧张，外展内旋时紧张逐渐移向后下部。孟肱关节囊任何部分的挛缩都将引起关节活动度减小，感觉好像活动过早的达到了终点。此外，部分关节囊的挛缩会引起肱骨头在活动过程中被迫的异常移动。与后部关节囊孪缩相关的异常力学可以导致向上移位，可能与肩峰下撞击征和上盂唇撕裂相关。慢性前部不均匀的紧张可以引起孟肱关节后部应力
增加导致后部关节盂磨损从而引起后移。正常的肩关节活动度需要一个具有正常容积和顺应性的平滑盂眩关节，需要在缘弓下和三角肌深而肩袖的肌健可以不受限制地滑动，以及肩胛骨可以在胸壁表面正常移动。这些部位的任何粘连或挛缩都可能导致肩关节僵硬。

2.粘连性关节液炎的病理生理学 至今尚没有关于粘连性关节褒炎的十分明确的病理生理学基础口 Harryman和Lazarus把Reidel在较旦德国文献上的报道作为首先提出肩关节倡硬的原因，主要是由于盂眩关节囊的病理变化的理论。Neviaser随后描述了与粘连性关节囊炎进展相关的血管浸人、囊纤维化、关节囊增厚这些组织学发现。这些发现随后被Lundberg证实了，他发现关节囊的改变包括了类似于组织修复中所见的胶原密度和氨基葡聚糖结构增加。Clmari和Bunker 在冻结肩患者启袖间隙组织活检中发现，基质密度增高的III型胶原与成纤维细胞和肌原细胞处于一处。有些研究者提出了自身免疫可能与粘连性关节囊炎有关的假设。研究显示IgA水平降低，同时HLA-F327开高提后它们之间有关联;然而，随后的报道滩示，自身免疫的病因缺乏支持，通过免疫学检查也不能诊断这个疾病。对Dupuytrens孪缩与粘连性关节囊炎相关的可能性已经研究了很多年。Dupuytrens病的很多组织学特征在枯连性关节囊炎患者的关节囊和韧带的活检中也同样可以看到。研究者提出这两种疾病可能存在相同的导致挛缩的生化途径。当前，致力于多肽生长因子活性和基质金属蛋白酶的研究者提出对十粘连性关节囊炎的进展通过干预成纤维细胞的迁移活性和改变正常胶原基质的重塑可起到一定作用。


 3.关节囊炎的好发因素 粘连性关节囊炎常发生在50一60岁，这个年龄段的发病率为2%一5%，女性多于男性。患有以下疾病的人群发病率较高:闭合性硕脑损伤(高达25%)，帕金森病( 13%，上肢的自主功能障碍(如中风后肩手综合征具有几乎25%的发病率)，糖尿病(发病率10%一35%）。以前的研究者已经提出了粘连性关节囊炎与其他内科疾病的相关性，包括甲状腺疾病、心肺疾病.颈椎退行性病变、肿瘤生成(尤其是肺部的)和人格障碍性疾病，如抑郁症和焦虑症;然而，没有明确的证据证实。

4.临床病程和分类 粘连性关节襄炎具有三个典型的临床过程。处于疾病不同阶段的患者有着不同的主诉。最初的炎性“疼痛”期开始表现为休息时自发性疼痛和使用时疼痛加重。影响睡眠的夜问痛普遍存在，早期的活动受限开始发展。上肢可以在内收、内旋位时被动举起，以减轻炎性盂肱关节的紧张度，有时，患者会将他们的问题归结于一次日常的创伤，但更多的人通常回忆不起有印象的外伤史。按照Reeves所说，这个时期可以持续9个月。增生期或叫“冻结期”接着出现.特征是活动进行性的全面丧失。疾病进程中的这个时期，活动度通常受限，由丁挛缩的存在、肩关节功能通常被显著削弱。夜间痛通常持续存在，尤其在患侧卧位时。虽然当患者活动达到其可能的极限和关节囊紧张度增强时疼痛依然存在，但患肢静息痛有所缓解。这个过程通常持续达3一12个月;然而我们也观察到大多数患者持续较久。第三，也就是最终的“解冻期’，是以痛性挛缩的解决为特征的。这个过程通常很慢，而且在完全恢复前可能存在恢复停滞不前的平台期。改善可能超过一个病程3个月一3年的时间范围，而且可能延长至6一7年，甚全在不适感消失和功能恢复到可以接受后，最大活动度的受限依然存在。

5.体格检查 粘连性关节囊炎患者的体格检查显示，包括盂肱也明显受限的活动全面受限。对侧肩关节(如果正常)的检查用于作为正常对照。通常，单纯孟肱关节活动受限的评价(最好在仰卧位固定肩胛骨后测量)比测量总的肩押带活动度(孟肱关节加肩胛胸壁活动度)更能阐明当时的挛缩程度。然而，后者与患者对自己功能的临床感受紧密相关，因此，对肩关节的两种活动度都应该进行侧量并随访。粘连性关节囊炎的患者活动度至少减少20%，而减少达50%或更多的情况并不常见。当检查粘连性关节囊炎患者肩胛带肌力时，通常发现有一定程度的虚弱。然而如果患者正处于疾病的炎症期，这个检查的结果可能会有误差。但这此情说存在时，肌力测试能够产生疼痛并导致一定的抵抗阻力。为了评估真正的肩关节肌力，抗阻测试应该在患者的无痛活动范中进行，通常在抬高30%一45%时测试抬高力量，在上肢放在身体一侧时测试旋转力量。通常在肩周呈弥散性疼痛;然而压痛通常在前肩峰下滑囊、肱二头肌肌腱近端，肩袖间隙和前关节囊处最为剧烈。后关节囊、外侧三角肌隐窝和肩袖区通常很少有压痛。在疾病的发展过程中压痛可以是非常剧烈的，因此触诊最好放在检查结束时进行，以免在进行活动度和肌力检查时患者产生戒备心理。

6.影像学研究 有一套合适的x线平片，评价粘连性关节囊炎的患者是不全而的。盂肱关节前后位片、腋间位、冈上肌出口位片和肩锁关节片对排除其他引起疼痛和僵硬的肩周疾病是必需的。这些片子通常可以显不骨量减少，但不会显示其他明显的病理表现。如果临床上需要排除颈神经根疾病、肺癌或者肱骨肿瘤，则应加拍颈部胸部或上肢的片子。其他类型的先进影像学检查已经被用粘粘连性关节囊炎的患者。MRI可以证实下关节囊的增厚。静脉内造影可以显示在关节囊和滑膜处的增强影。MRI关节造影法和标准的关节造影法能够显示关节内容积的减小，而且通常显示下关节囊隐窝尺寸的缩小。动态超声能够显示肩关节活动时冈上
肌的位移减小。放射性核素扫描在冻结肩的后位像与肩峰下疾病、反射性交感神经营养不良患者上肢远端的比较结果显示，锝的摄取率增加。然而，没有哪种先进的检查能够用来诊断粘连性关节囊炎，而且通常也是不必要的，除非是需要鉴别诊断。