慢性髓性白血病异基因干细胞移植

自从上世纪末伊马替尼应用于CML的治疗，TKI逐渐取代allo-HSCT成为CML治疗的一线方案。但作为目前唯一可治愈CML的治疗方案，allo-HSCT仍广泛应用于CML的治疗。特别是在中国，与其他亚洲国家一样，CML的发病年龄较西方国家显著偏低，年轻患者对疾病的治愈有更高的需求。在TKI治疗时代，应当准确评估患者疾病状态，充分考虑TKI与allo-HSCT治疗对患者的风险与生存获益，结合患者的治疗意愿进行治疗方案的选择。

可参照如下原则进行allo-HSCT患者的筛选：

1）新诊断的CML儿童和青年患者；

2）慢性期患者，如果Sokal评分高危而移植EBMT风险积分≤2，且有HLA相合供者，可以选择一线allo-HSCT治疗；

3）对于一代或二代TKI治疗失败的各期患者可根据患者的年龄和意愿考虑行allo-HSCT；

4）在TKI治疗中任何时间出现T315I突变的患者,首选allo-HSCT；

5）加速期或急变期的患者。

移植前建议给予TKI治疗至少至完全血液学缓解，且在移植前TKI停药至少2周，不能接受TKI者亦需用羟基脲/三尖杉酯碱类/其它化疗，待完全血液学缓解后接受allo-HSCT。

北京大学人民医院江倩等在Blood发表文章，对于CML加速期患者服用伊马替尼或者行allo-HSCT两种不同方法治疗结果进行报道，结果显示，慢粒病史大于12月、血红蛋白<100g/L，外周血原始细胞≥5%是三个独立的预后不良因素，按照这三种因素将患者分成高、中、低危患者，即三种因素占据两种以上为高危，具备任何一种因素为中危，不存在预后不良因素者为低危。对于低危患者单独应用伊马替尼治疗和allo-HSCT两种不同方法治疗能够获得相似的较好的无事件生存(EFS)，无疾病进展生存(PFS)和总生存(OS)，均大于80%。中危患者EFS及OS无差异，但是PFS有差异，伊马替尼组55.7%，allo-HSCT组92.9%，p=0.047。对于高危患者，伊马替尼组的5年EFS、PFS及OS分别为9.3%、18.8%及17.7%，allo-HSCT组5年EFS、PFS及OS分别为66.7%、100%及100%，具有统计学显著性差异。

（2）供者及移植方案的选择

HLA相合同胞仍是CML患者移植首选的最佳供者。但随着HLA配型精确度的提高，无关供者移植的移植物抗宿主病（GVHD）发生率显著下降，移植后患者长期生存率与同胞供者移植趋于一致，国内研究也支持该结论。因此，如果CML患者有移植适应症，即使没有同胞供者时，也可考虑选择HLA相合的无关供者。对于伴有T315I突变的慢性期患者，对二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的患者或加速期或急变期的患者，在没有HLA全相合的供者情况时，可根据移植单位从事HLA半相合移植的经验与患者的意愿，选择HLA半相合供者造血干细胞移植。

在移植方案的选择上，清髓预处理方案是目前应用最为广泛的标准的移植方案，尤其适用于加速期与急变期患者。也有国内研究表明，加速和急变期患者使用伊马替尼回到慢性期后再进行移植，可明显降低复发风险，且药物毒性轻微。对于慢性期患者，清髓和减低剂量预处理方案孰优孰劣尚无定论。但由于减低剂量预处理方案具有移植相关并发症相对较低的特点，在年龄偏大的人群和要保留一定生育能力的人群中的应用具有越来越广泛的趋势。

（3）allo-HSCT后监测

allo-HSCT后监测包括：血液学检查、骨髓细胞遗传学核型分析或者FISH，有条件者建议做分子遗传学分析（RQ-PCR BCR-ABLmRNA）

①达到完全细胞遗传学缓解：

移植后达到完全细胞遗传学缓解者，应进行骨髓/外周血定量聚合酶链反应（RQ-PCR）监测，每3个月1次，共2年，随后每6个月1次，共3年。如果检测结果为阳性，应检测BCR-ABL激酶是否存在突变，依照检测结果挑选①TKI治疗；②减停免疫抑制剂；③供者淋巴细胞输注（DLI）；④干扰素（IFNa）治疗；⑤有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验；

②未缓解或复发：

移植后未缓解或者复发者，应停止免疫抑制治疗，并同时检测BCR-ABL激酶是否存在突变，依照检测结果挑选TKI治疗；供者淋巴细胞输注（DLI）；干扰素（IFNa）治疗；化疗；二次移植，移植前建议给予TKI治疗或化疗，至少至完全血液学缓解；有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。

③预防：有报道在CML患者移植后3月起继续使用TKI治疗1年，作为预防复发的措施，取得较好的疗效。因此，对于有条件的患者，可以考虑采用预防性TKI治疗。