漏斗胸的形态学

发表者：李鹏人已读

【形态学】

胸壁凹陷最常累及胸骨下段。以前曾分为局限的杯状凹陷，和相对的宽而浅的碟状凹陷。对大量漏斗胸患者术前照片和CT片进行仔细回顾后，发现部分患者表现为前胸壁长沟状凹陷，这往往是非对称性的，还有部分患者为鸡胸和漏斗胸混合性的。

手术前应该注意到非对称性、肋骨突出、胸骨扭转、凹陷头侧的范围，还应注意有无胸廓前后径过短。女性患者可能会表现出两侧乳房明显不对称。每一例患者均应采集到高质量的术前照片，以便与术后对比，使得患儿家长和亲属忘却手术前畸形的严重性。

尽管大多数患者表现为胸廓前后径变短，但偶尔会在桶状胸的基础上发生胸壁凹陷，这时候胸廓前后径可能仍较大，即使畸形很严重也可能不会使心脏受压。同时，CT片上可能也提示胸廓指数比完全凹陷者小。有些家族的数代人倾向于相似的凹陷形态。

仔细的形态学评估在临床上可预示着治疗效果。各种类型所占的比例尚不清楚，但主要为杯状凹陷型，碟形凹陷型远远少于杯状凹陷型，长沟状凹陷型和漏斗胸鸡胸混合型则更少。

1. 分类及评价指标

胸壁畸形可为对称性，也可为非对称性的。凹陷的对称性可通过术前CT扫描和照相来检查。在照片上，其对称性可根据椭圆凹陷区位置偏离前胸壁中心的程度来确定。在CT片上，对称性可根据胸廓的左右径测量值的比值（R/L）来确定，进而进行确诊。R/L比值也可用来鉴别不同类型的非对称性畸形。

CT扫描的优点之一是可清晰显示出胸骨扭转，易于测定扭转程度。因此，胸骨扭转进一步分为轻度（扭转＜30°）到重度（扭转＞80°）。扭转程度并不能从术前照片上推测出来。

畸形程度的评估在于提供一种效果比较方法，也可确定是否需要手术治疗。漏斗胸目前有多种严重程度分级方法，但均未被广泛接受。

Haller等人提出了“胸廓指数”这一概念，用来在CT片上评估是否需要胸壁矫正。胸廓指数是计算胸廓最大横径与前胸壁最凹陷处胸骨后面至脊柱前面的距离之比值，手术指征是大于3.25。

2004年，Lee和Park等人提出了根据CT片对漏斗胸进行评价的一系列指标，包括凹陷指数（DI）、不对称指数（AI）、偏心指数（EI）和不平衡指数（UI），并将这些指标用于评价手术的矫正效果。

他们将308例漏斗胸患者的手术前和手术后CT片上的相关指数进行分析发现，手术后凹陷指数（DI）和不对称指数（AI）均明显降低。在对称型和非对称型患者进行比较发现，术前二者的不对称指数（AI）有显著差异，根据分型采用不同形状的塑形钢板进行手术矫正后，AI则无明显差异，这提示非对称型的漏斗胸经矫正后可将胸廓变得对称。偏心指数（EI）和不平衡指数（UI）也在手术后显著降低。

1- 凹陷指数（a/b）；2- 不对称指数（a/b）；3- 偏心指数（a/b）；4- 不平衡指数（α/β）

1. 形态学分类（Park）及意义

1999年8月至2002年6月，Park等人应用Nuss手术及其改进方法治疗了322例漏斗胸患者，其中包括71例成人。2004年他们报道了通过CT片对漏斗胸分类的方法。

因为漏斗胸有变异范围很大的形态学表现，他们认为，为了取得满意的效果，需要对每一种变异类型加以技术改进。因此提出了基于CT片的形态学分类系统。

首先分为对称型（1型）和非对称型（2型）。1型进一步分为1A和1B两个亚型，共同的特征是胸骨正中（C点）与凹陷的中心（P点）重合。1A型为胸骨下段典型的对称性深凹陷。1B型为宽而平坦的对称性凹陷。

在非对称型（2型）中凹陷中心不在胸骨正中，而是偏向一侧。2型进一步分为3种亚型：2A、2B和2C。2A型也称为偏心型，胸骨正中位于身体正中线，但凹陷最深处位于一侧的肋软骨。2B型也称为不平衡型，凹陷中心位于身体正中线，但两侧凹陷程度不一致，使得两侧胸壁与身体正中矢状面的夹角不等。2A型和2B型可进一步分为局限型（2A1和2A2）和宽平型（2A2和2B2）。

偏心型的最极端形式是长沟型（“大峡谷型”-2A3），表现为一条纵行深沟从锁骨向下至下胸廓。在大峡谷型（2A3型）凹陷多位于胸骨旁的软骨而非胸骨。2C型是2A与2B的混合型。（见下图）

O- 胸骨中心点（C点）；*- 凹陷中心（P点）；#E点- 胸廓凸出点；@- 每侧胸壁的角度

漏斗胸分型（Park）

对称型（1型）：凹陷中心位于胸骨正中

1A：胸骨下段典型的对称性深凹陷

1B：胸骨下段宽而平坦的对称性凹陷

非对称型（2型）：凹陷中心不在胸骨正中而偏向一侧

2A：即偏心型，胸骨正中位于身体正中线，但凹陷最深处位于一侧的肋软骨

2A1：局限型

2A2：宽平型

2A3：即大峡谷型，纵行深沟从锁骨向下至下胸廓，凹陷多位于胸骨旁的软骨而非胸骨

2B：即不平衡型，凹陷中心位于身体正中线，但两侧凹陷程度不一致

2B1：局限型

2B2：宽平型

2C：2A与2B混合型

Park在上述形态学分类的基础上，提出应该根据不同的类型对钢板进行对应的塑形，因而钢板被塑形成各种不同的形状，如下图：

1- 经典的Nuss钢板；2.- Park改良后的桥状塑形，用于对称性漏斗胸（1型），可防止矫正过度；3- 不对称塑形，用于2A型，钢板最高的P点对应胸骨凹陷最深处；4- 鸥翼状塑形，用于2B和2C型，钢板的V形凹口（E点）对应胸壁凸出处；5（驼峰状塑形）和6（复合塑形）- 用于成人对称性漏斗胸，可增强钢板中段对胸骨的抬高力量。