成人漏斗胸

【成人漏斗胸】

现代已有数种漏斗胸手术方式，不论哪一种方式，均可获得良好的效果，但仍有很多人认为手术并非必要。他们相信：心肺功能异常或受限很轻微；外科手术并不一定能显著改善这些异常，一般情况下，手术根本就没有改善心肺功能异常；如果不手术治疗，我们也并不知道心肺功能异常是否会进一步恶化及会恶化到什么程度。这种观点使得一部分漏斗胸患者错过了最佳手术时机，直到成年胸廓严重畸形仍未得到矫正。随着心理困扰的加重、互联网信息的发达和微创手术的普遍应用，越来越多的成年漏斗胸患者寻求手术矫正。有证据显示，随着年龄增长会出现真正的生理功能异常。有些无症状的患者随着年龄增长也会出现症状。因此，如果成人漏斗胸患者主动要求手术矫正，提示患者生活的某方面一定受到漏斗胸的困扰，或存在心理困扰，所以我们建议对这部分患者进行手术矫正。

虽然多项研究显示病理生理变化与症状并无关联，但胸廓运动轻微或节段性受限和氧输送受损可能会引起呼吸强度的改变。胸骨凹陷可能会减小胸腔容积，这可造成静脉血氧饱和度、体力耐受性、潮气量和肺活量的降低。潮气量降低可能会引起主观的呼吸困难、体力耐受性下降和活动时代偿性的呼吸急促。

外科手术治疗的成人漏斗胸患者应存在严重的解剖学畸形和有漏斗胸相关症状。应用最广泛的两种手术方式为改良的Ravitch手术和Nuss手术。改良的Ravitch手术的优点是：费用较低、住院时间短和术后疼痛较轻。对于伴发鸡胸、明显不对称或累及上位肋骨和肋软骨的漏斗胸患者，这是一种较为理想的手术方式。

Nuss手术的优点为：手术时间短、出血少、前胸不留瘢痕、无需切除肋软骨和切断胸骨。在胸腔镜的辅助下，当钢板穿过胸骨与心脏之间时变得可视化，使得手术更安全。关于成人漏斗胸的治疗需要强调的主要问题有：（1）手术矫正能否改善胸廓外观；（2）手术矫正后能否改善心肺功能；（3）改良的Ravitch与Nuss手术何种效果更好。

1. 成人漏斗胸术后的胸廓外观改善

Nuss手术已经在成人漏斗胸患者中有所开展，其手术上限年龄尚不清楚。在成人，常需要放置两块钢板以期达到良好的矫形效果并充分地抬高胸骨。两块钢板可将来自胸骨的压力分散，所以钢板移位的风险较低。高达14%的患者需要再次手术放置第2块钢板以抬高初次手术后发生的胸骨上段凹陷或纠正钢板移位。在对称性漏斗胸患者，Nuss手术可达到100%的胸壁矫形效果。大部分患者的胸壁凹陷得到了80%以上的矫正、而且据报道85-95%的成人患者术后取得了优良的手术效果。长期随访结果和复发风险尚无报道。

虽然传统的Ravitch手术矫形效果满意，但手术创伤较大、出血较多、手术时间长，而且在前胸壁会遗留下明显的手术瘢痕，这就使得更多的人选择Nuss手术而不愿意接受Ravitch手术。Nuss手术最初为治疗小儿漏斗胸而设计，然而我们看到，许多老年慢性肺病患者也出现了胸廓重塑，从正常胸廓变为桶状胸，这说明成人的胸廓仍有一定的可塑性，因此这种手术方式已在成人漏斗胸患者中开展。虽然成人胸廓较坚硬，矫正所需力量较大，但将Nuss手术进行适当的改进后，仍可成功应用于成人，如放置2块钢板、加厚钢板及5点固定法等。据相关报道，成人漏斗胸患者手术后的胸廓外观优良率＞90%，患者的满意度也大于90%。

2. 成人漏斗胸术后的生理功能改善

手术能否改善生理功能在小儿漏斗胸中尚有争议，在成人患者中也不清楚。成人患者在术后感觉到症状明显缓解，这是最有说服力的证据。关于成人漏斗胸术后改善状况的报道限于生活质量调查、主观满意度报告和小数量患者术后心脏受压缓解的描述。不论是改良的Ravitch手术还是Nuss手术，症状都不同程度得到了缓解，二尖瓣脱垂和胸壁内陷也均有改善。现在尚无证据显示Nuss手术在改善生理功能方面亚于传统手术。

3. 成人漏斗胸术后并发症

Nuss手术的理想年龄为18岁以内，这时候胸廓的可塑性和弹性较好。Nuss及其他的一些人怀疑，年龄较大的患者的胸骨不易弯折，所以推测术后疼痛可能较明显，并发症也较多。成人患者的Nuss手术有一个显著的学习曲线，在早期的报道中，出现并发症和复发的几率较高。并发症包括钢板移位、钢板扭转、脓肿形成、气胸、胸腔积液、心包炎和出血。在数量有限的关于成人漏斗胸的报道中，感染、钢板移位和复发几率均高于小儿。在胸腔镜的辅助下，当钢板穿过胸骨与心脏之间时变得可视化，使得在各年龄组中手术均变得更安全。使用一块以上的钢板、增加侧胸壁的固定器及延长术后钢板留置时间（＞2年）可显著降低并发症几率。据报道，Nuss手术在成人患者中复发率为2-5%，但随访患者例数较少，随访时间也有限。直到获得进一步的随访结果后可能才会知道真正的复发率，可能接近于改良的Ravitch手术。

Esteves等人在采用Nuss手术治疗超过20岁的成人患者时，由于术中有些患者的胸骨压力过大不得不重塑钢板，所以他们将钢板弯折过度以达到理想效果。后来他们将钢板的中间2/3加厚30%，将两端固定孔增大以便于更有好地抬高胸骨和固定。有的患者行胸壁双侧固定器固定。后来发现将钢板增厚操作更容易，手术时间更短。从患者右侧方向看，钢板逆时针旋转造成的肋间损伤较小。比较＞20岁的患者组和＜20岁的患者组后，手术时间、并发症和住院时间并无差异。手术后3年取出钢板，＜20岁的患者更倾向于复发。笔者复习有关成人漏斗胸治疗的文献后，总结如下：

成人漏斗胸的手术治疗

文献	研究年代	病例数	年龄（岁）	平均手术时间（分钟）	平均住院时间（天）
Mansour	1971-2001	77	16-68 平均22	---	4
Coln	1998-2001	8	19-32 平均24	79.2	4
Kim	1999-2003	27	<12	52.0±22.9	4.9
		12	13-19	80.4±27.4	8.0
		12	≥20	127.3±44.9	10
Schalamon	2000-2005	43	18-39 平均22	70	9.3
Hebra	1998-2006	30	18-32 平均23	60%为1-2小时	---
Krueger	1999-2004	17	17-54 平均28	---	---
Krasopoulos	2003-2004	20	14-37 平均18	---	6
Jaroszewski	1986-2007	279	19-67 平均27	191	2.9
Aronson	1999-2005	35	18-47 平均23	65	7
Pilegaard	2001-2007	180	18-43 平均22	41	5
Cheng	2005-2007	96	18-42 平均24.5	80	7.2
Teh	1999-2004	19	17-42 平均19.5	126	5.8
Olbrecht	1997-2006	107	18-30 平均23	82	3
Antonoff	2004-2008	56Ravitch 14Nuss 22Leonard	23.4 Ravitch 19.5 Nuss 20.7 Leonard	110±4 109±8 111±4	2.2 3.9 1.5
Jaroszewski	2007	1	78	---	4

4. 治疗建议

随着资料积累和外科技术的进步，成人漏斗胸的治疗水平一直在提高。Nuss和改良的Ravitch手术都达到了症状缓解、心血管功能改善和良好的外观效果。基于目前有限的资料，相对于Ravitch手术来说，Nuss手术更易被患者接受，并发症也较低。尽管目前资料有限，我们仍然建议有症状或心肺功能受损的成年患者接受手术治疗。如果胸骨凹陷很明显且有长期的心灵影响，仍然建议手术矫正。

手术矫正成人漏斗胸的远期结果

文献	研究 年代	钢板≥2块（%）	钢板取出后的患者	研究结果	研究类型
Mansour	1971 -2001	无	---	90.9%的患者症状缓解且效果满意。随访12个月，1例复发。14.3%出现并发症。	改良Rav手术的回顾性研究
Coln	1998 -2001	无	4/8	所有患者症状缓解且体力活动增加。所有的心脏受压缓解。随访22个月，无复发。	Nuss手术的回顾性研究
Kim	1999 -2003	≤12岁 0， 13-19岁 75%， ≥20岁 92%	23 9 4	54.5%的成人被报道胸痛持续6周以上。随访16.9个月，无成人复发。与年龄较小的患者相比，手术时间明显延长，并发症的发生率增高。	Nuss手术的回顾性研究，患者分为3个年龄组
Schalamon	2000 -2005	19	15/43	随访5.4个月，无复发	Nuss手术的前瞻性研究
Hebra	1998 -2006	16	未报道随访	并发症的发生率与前期报道的小儿漏斗胸相似，绝大部分患者的手术效果极好或优良。	回顾性分析作者的经验和美国小儿外科学会的Nuss手术调查材料
Krueger	1999 -2004	---	未报道随访	手术开始前和手术结束后分别行经食管超声心动图检查。右心室舒张末期的直径、面积及容量和左心室射血分数在漏斗胸手术结束后显著增加。	术中经食管超声心动图对心功能的前瞻性研究
Krasopoulos	2003 -2004	5	未报道随访	证实了Nuss手术对年轻成人体力和病理生理学状态的正性影响。	用改良的成人Nuss手术评估问卷和单步式问卷评定Nuss手术后疾病特异的生活质量改变。
Jaroszewski	1986 -2007	---	---	98%的患者被报道体力耐受性有所提高。平均随访26个月，5例复发。	用非核准的调查问卷对Rav手术进行回顾性研究。
Aronson	1999 -2005	3	14/35	钢板移位发生率相等，但使用了更多的固定器。手术时间相等。成人镇痛治疗时间较长，切口脓肿的发生率较高，但术后恢复时间相似。	Nuss手术治疗成人与141例小儿漏斗胸的回顾性比较
Pilegaard	2001 -2007	33	46/180	除1例外，所有患者取得了优良的手术效果。成人与小儿手术时间分别为41分钟和35分钟。成人与小儿住院时间相同。取出钢板后仅随访1个月。	Nuss手术治疗成人与小儿漏斗胸的回顾性比较
Cheng	2005 -2007	23	7/96	双侧胸腔镜下Nuss手术无纵膈损伤和出血等并发症。6例为Rav手术后复发的再次手术者。	双侧胸腔镜下Nuss手术的回顾性研究
Teh	1999 -2004	37	6/19	2例患者在术后2年取出钢板，随访6个月有轻微复发。	回顾性研究成人漏斗胸的Nuss手术治疗
Olbrecht	1997 -2006	6	52/107	在成人漏斗胸的Nuss手术治疗中，与小儿相比，成人失血量较多，更多的人需要至少2块钢板，其他方面无统计学差异。术后2年取出钢板后随访1年，3.9%复发。	回顾性地与80例小儿漏斗胸比较
Antonoff	2004 -2008	未报道	未报道	Nuss手术住院时间、费用、镇痛治疗和并发症的发生率最高，钢板移位几率为28%，术后平均仅27个月取出钢板。	回顾性比较3种漏斗胸矫正手术
Jaroszewski	2007	---	---	术前和术后超声心动图和心肺功能检测显示，心力衰竭患者接受漏斗胸矫正手术后心肺功能明显改善。	回顾性单病例报道

5. 成人漏斗胸的个人观点

虽然有些患者有症状，而静息状态下心肺功能监测并未记录到异常，但已达到手术指征，我们仍然建议手术治疗，因为这些患者在术后体力受限等主观症状会缓解。小儿和胸外科学会达成的共识也支持对明显的漏斗胸进行外科治疗。患者对手术效果的肯定评价也促进了外科治疗。我们的治疗效果也表明，成人漏斗胸患者不论采取改良的Ravitch还是Nuss手术，均未出现术中并发症，手术时间短，出血少，住院时间短，术后早期和晚期并发症发生率都较低。对这两种手术的全面讨论需要由患者提供资料，需要患者了解到Nuss治疗成人漏斗胸的长期资料尚有限。明显不对称的漏斗胸，改良的Ravitch手术治疗效果可能更好，但我们仍然让患者选择手术方式，在我们的经验中，大部分患者选择Nuss手术。

【Nuss手术前后生活质量】

由于胸骨凹陷引起胸廓外观异常，即使与同龄同性别的儿童在一起，常使得患儿羞于显露胸部，由此可推测出胸廓畸形势必给患儿带来心理影响，造成孤僻的性格。在成人患者，到医院就诊要求手术矫正也多是由于胸廓畸形给他们的生活造成了不同程度的影响，也严重影响着生活质量。而经手术矫正后，长期困扰着他们的胸廓畸形外观可得到明显改善，所以可能会增强患者的自信心，促进心理健康发展。传统的Ravitch手术因创伤较大，手术瘢痕位于前胸壁且明显，这在一定程度上也困扰着患者心理。Nuss手术的出现彻底改变了漏斗胸的传统治疗方法，胸廓外观改善不亚于Ravitch手术，切口小而隐蔽，创伤也较小，所以Nuss手术一出现立即引起了世界各国科学家的关注，在世界范围内迅速推广应用，也得到了大部分患者的接受和认可。Nuss手术最初为治疗小儿漏斗胸设计，因其良好的矫正效果，被进一步推广应用至成人漏斗胸的治疗。那么从理论上说来，Nuss手术不但可促进漏斗胸患儿的身心健康发展，也可改善成人患者的生活质量。2003年，Lawson等人的研究表明，Nuss手术后，漏斗胸患儿的社会心理幸福感有了明显增强。同年Roberts等人的研究结果表明，Nuss手术后的漏斗胸患儿整体生活质量得到了明显提高，自信心明显增强，重新产生了参加体育活动的兴趣。2006年Krasopoulos等人的研究结果表明，在男性成人漏斗胸患者接受Nuss手术后，患者的生活质量得到了明显改善。2008年Kelly等人发布了北美11个中心参与的漏斗胸多中心研究的部分结果，对264例患者和291位患者家长（家属）进行了生活质量问卷调查，结果发现术前社会心理障碍与漏斗胸严重程度（Haller指数）无关。术后患者的生理和社会心理方面均显著改善，包括社交恐惧减少、体像烦恼（障碍）和情感障碍改善，患儿对体育运动的兴趣增加。97%的患儿认为手术明显改善了胸廓外观。2011年，Kim等人的研究显示，漏斗胸患儿接受Nuss手术后，患儿及其家长的生活质量均明显改善，但钢板取出前后则无明显差异。

虽然资料尚不丰富，但从这些初步研究结果可看出，成人患者接受Nuss手术后，生活质量明显改善，这得益于胸廓外观明显改善而无明显的前胸壁瘢痕。