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三甲
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直肠癌根治术后局部复发是直肠癌外科治疗中的常见问题，也是许多临床患者比较关心的一个问题。直肠癌术后肿瘤局部复发的定义指的就是在手术后盆腔中任何位置经过病理学确认的肿瘤复发。不管是单独发生，还是与新诊断的远处转移同时出现，都叫术后肿瘤局部复发。80%的复发是在手术后的三年内，90%的复发是在术后的五年内。
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在临床工作中经常有患者及家属问我影响直肠癌手术后肿瘤复发的因素有哪些，呢呃现在跟大家来说一下。呃肿瘤的分期肯定是一个比较重要的因素，因为研究扁表示R17的患者五年复发率为3.52%期患者的五年复发率为7.03%期患者五年复发率为17.6%，所以说分期越晚啊术后局部复发率就越高。另外有一些这个独立的一些因素跟肿瘤的复发也相关，包括啊有淋巴结的转移，啊有直肠壁外的血管侵犯，以及肿瘤这个浸润直肠壁的深度比较深，啊再有这个吻合口瘘也是这个直肠癌术后啊肿瘤局部复发的独立危险因素！再有由于男性而骨盆比较小，手术啊操作的空间啊也比较有限，因此男性的这个呃厄局部复发率高于女性。再有直肠癌肿瘤的位置的高低也是影响术后局部复发的一个重要因素，位置相对高，也就是离肛门比较远的直肠癌，呃它的复发率就低，离肛门越近的啊直肠癌她术后的复发率就越高。嗯直肠癌的手术方式有很多，包括保留肛门的手术，还有啊啊包括不保留肛门的腹会阴联合切除，以及其他一些手术方式。啊目前研究显示局部复发率和这些手术的方式是没有关系的，只要做根治性切除，呃他们的呃对术后局部复发的影响啊没有明显的差异。
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直肠癌根治术后肿瘤复发的分类主要为三类，第一种就是直肠癌保肛手术后的呃肠管吻合口这个复发，也就是呃经过肠镜证实在吻合口附近有恶性肿瘤的复发。这是第一类。啊第二类就是孤立性的盆腔复发，啊在影像学生呃发现盆腔有这个啊复发，同时经过病理证实，呃确认嗯复发的动物就是恶性肿瘤，这是第二类。再有一种就是发现有孤立性盆腔复发的同时，患者又发现了有远处脏器的转移，包括啊肝脏转移，肺脏转移或者骨转移，这就是同时有呃合并远处转移的孤立性盆腔复发。呃这是第三个分类。最后一个这个分类啊是预后最差的，就是伴有远处转移的这种啊孤立性盆腔复发。
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直肠癌术后局部复发，如果未经治疗，这种患者预后是比较差的，患者往往会出现严重的并发症，啊包括严重的骨痛啊神经痛，啊尿路的梗阻，啊排便的肠梗阻啊或者大便失禁，啊灾后有出血，呃将近90%的直肠癌复发，都出现在盆腔的中部和后部，呃10%左右的出现在结合部。呃单纯的这个放疗和全身的化疗啊可暂时的改善症状，但是五年的生存率啊仍小于5%！而有一些征象提示肿瘤不可能再进行根治性的切除了，它包括呃坐骨的疼痛啊以及双侧输尿管的梗阻。呃再有就是在影像上或者手术中证实复发的肿瘤与多处的骨盆侧壁固定，难以切除或者是呃复发的肿瘤，还周侵犯骨盆侧壁啊非常难处理，在有事出现这个阿迪骨的疼痛或者这个底神经的受累，这也是不能再做根治性切除了，再有就是骨盆以外的转移，啊包括肝转移，啊肺转移，骨转移等情况，这些情况都提示这个复发的肿瘤难以再做根治性切除了。
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吻合口的复发常常出现在术后的五年内，如果在术后几个月内就出现复发，这考虑跟第一次手术可能没做到啊零的切除，就是根治性切除有关。啊它一般往往出现在术后五年内，呃患者一般没有什么症状，多是是在门诊外科大夫随访时进行指诊或者做肠镜的时候发现呃可疑的区域，呃但是往往这个吻合口的复发通常提示着不可治愈，啊它往往合并有骨盆复发的表现。有的时候肿瘤标记物ca1般还不升高。当症状进一步发展的时候，患者会出现包括血便，啊大便形状改变，啊或者出现盆腔腹部的疼痛，以及包括低谷的疼痛。呃王这个诊断往往需要这个长镜的活检啊来帮我们进一步诊断，同时需要完善一些影像学的检查，排除是否有远处的转移。由于呃肿瘤可能向后覆膜，侵犯影响了输尿管，常常会伴有输尿管的梗阻，因此术前的全身的影像学检查是非常必要的！厄如果单纯是吻合口的复发，往往需要再次行根治性手术，呃这次手术往往不能保留肛门了，需要进行腹会阴联合切除。呃有一些研究认为腹会阴联合切除是有存在治愈该复发的可能的，但是它的治愈率不高，啊可能在25%到30%。有一部分患者可能还需要行啊膀胱的切除，甚至呃腹部骶骨的部分切除，因此造成了再次手术的死亡率较高为10%左右。啊另外有一些呃还报道了呃联合盆腔脏器的切除，这种切除的方式呃需要慎重进行，它可能会严重的影响患者术后的生活质量。
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直肠癌术后盆腔孤立性复发，往往是在随访的时候发现的，再有一种情况是在会阴部的肿块，嗯他常常是盆腔肿瘤复发，向下侵犯所导致的，往往是以这个为首诊的。嗯通常需要病理活检来确定诊断。盆腔复发的患者有的时候可以没有症状，但大部分患者会感到会阴部啊以及盆腔和下腹部的疼痛。有的时候这种疼痛还可以向啊后面的臀部和腰背部放射，可以引起类似坐骨神经痛的症状。如果盆腔复发的肿瘤侵犯了膀胱，前列腺或者尿道往往会出现泌尿系统的症状，包括泌尿系的梗阻啊以及血尿。嗯最为突出的患者的主诉往往还是难以控制的，还是疼痛。呃有的时候在这个女性的这个会阴啊或者阴道可以触及这种肿物，我们往往需要做一些盆腔的ct或者核磁共振呃来确诊。嗯再有如果泌尿系梗阻以后，往往会出现这个血的肌酐的升高，往往提示肾功能嗯出现了损害。嗯这种孤立性的盆腔复发呀在外科上处理是比较麻烦的，术前要经过啊比较仔细的评估，而且还需要进行呃多学科的讨论。呃有一些研究认为，呃如果能完全切除嗯这一部分患者嗯行盆腔再次手术，是有利于延长患者的寿命的。嗯认为复发肿瘤的病灶的直径啊是非常重要的，如果小于五公分，啊有50%的这个病人是能得到彻底的切除，如果直径大于五公分，这种几率就啊比较小了。有一些研究认为啊，经过这个再次手术以后，嗯他三年和五年的这个平均生存期啊会得到明显的呃改善，尤其对于一些术前没有疼痛的患者，呃这个再次手术是可以延长生存的。呃另外一些治疗包括这个放疗，呃再次手术后可以行术中的放疗呃或者是术后再进行放疗，也可以延长患者的生存。再有一部分就是可以结合化疗啊或者射频消融，在ct引导下进行射频消融，也可以有一定的效果。
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