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三甲
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大家好，今天我们来聊一聊HPV疫苗。我们知道从2016年开始，中国进入HPV疫苗时代，但是中国地大物博，人口众多，各个地区的文化素质和经济水平参差不齐，中国宫颈癌疫苗的接种率还远远不够。中国宫颈癌筛查的覆盖率也远远不够，所以每年中国宫颈癌的发病率和死亡率都是居高不下的。宫颈癌的治疗任重而道远。那么今天我们用一点点时间来聊一下预防宫颈癌的第一站就是HPV疫苗，希望能帮助到那些需要的人们。
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在聊HPV疫苗之前，我们有必要来了解一下中国女性子宫颈癌的发病率和死亡率。在2018年发布的疾病报告当中显示，在中国15到44岁的女性当中，子宫颈癌的发病率高居恶性肿瘤的第三位。那这里我们不妨科普一下，占第一位的是乳腺癌，第二位的是甲状腺癌，第三位就是宫颈癌。具体一点的来说呢，我国每年新发现的宫颈癌的病例将近十万，作个对比，如果与土地面积相当的澳洲来相比的话，他们全国每年的新发现的宫颈癌不足一千例，那么我国是澳州的一百倍，为什么澳洲的宫颈癌发病率会这么低呢？这主要归功于他们的预防措施。他们早在50年前，就是上个世纪的70年代就开始普及子宫颈癌的筛查。那个时候HPV疫苗还没有出现，也就是说如果做好定期的筛查，就能够早期的发现宫颈癌的蛛丝马迹，然后到现在如果再加上HPV疫苗，那么就能更好的预防宫颈癌。我们再来看一下子宫颈癌的死亡率，在2000年到2010年这十年的数据当中显示，子宫颈癌已经成为中国15到44岁女性恶性肿瘤死亡的第二大的原因，它严重地威胁中国女性的生命安全。在这些资料当中显示，中国2018年约有47739名的女性因为子宫颈癌死亡，也就是说每天有131位的女性因为子宫颈癌死亡，这样的数据是惊人的，大家可以设想一下，对于每一个有子宫颈癌的家庭来说，对于整个国家来说，关于治疗宫颈癌的这样一个经济负担都是巨大的。所以呢，重视子宫颈癌的预防是必要的。
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我们知道造成子宫颈癌的主要的致病元凶是高危型的HPV持续感染。在这句话当中有两个关键词，第一是高危型的HPV而不是低危型的HPV。第二，它是持续感染，而不是一过性的感染。这是什么意思？我们来解释一下。首先，HPV的感染率很高，有一项基于美国人群的研究显示，有性行为的女性和男性，一生中感染HPV的几率可以高达85%到90%。但是，大多数感染者也就是有90%的感染者，它可以被自身的免疫力清除。也就是说如果你的免疫力足够的好，即使感染了HPV病毒，它也可以被你身体的免疫力清除出去。好了，那么最后剩下的一小部分大概有10%的患者，这些患者免疫力更差一些，她感染了高危型别的HPV以后，而且这个是持续感染，比方说两年三年四年五年，甚至更长时间，那么这样才可能会导致癌前病变。如果癌前病变没有被及时发现，那么最后最终就会进展为子宫颈癌。那从正常的宫颈到发展到子宫颈癌的这么一个过程当中，它的时间可以是十几年，也可以是几十年，那么这样的时间段里面就告诉我们，我们完全有机会来去早期发现它。所以宫颈癌筛查是非常必要的一个预防措施。
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目前全球发现的HPV病毒种类超过200种，根据它的致癌性分为高危型别和低危型别。不同型别的HPV病毒，它所导致的疾病不尽相同。比如低危型别的6型和11型，它容易导致皮肤疣，生殖器疣，肛门疣，还有呼吸道的乳头状瘤等等。高危型别的HPV16、18型，它与69%的子宫颈癌相关。对于16、18型的感染，我们要特别的重视，那么二价疫苗和四价疫苗里面就覆盖了对16、18型HPV的预防，31、33、45、52、58型的感染与23%的子宫颈癌相关，其他的高危型别的HPV感染与6%的子宫颈癌相关，这是中国女性HPV感染的第一个特点，也就是说98%的子宫颈癌是由高危型的HPV导致的。中国女性HPV感染的第二个特点就是，每五位女性当中约有一位感染了高危型的HPV，从这个数据我们可以看到，接种HPV疫苗是多么的重要。假如接种了HPV疫苗，就可以大大的降低HPV的感染，从而大大的降低宫颈癌的发生。中国女性HPV感染的第三个特点就是，除了16型和18型是最常见的型别之外，52型和58型在中国也是比较常见的型别。在九价疫苗当中就包含了对HPV52和HPV58型的预防。所以对于适龄的妇女去接种九价疫苗是相当有必要的措施。中国女性HPV感染的第四个特点是，它的感染按年龄呈一个双峰分布，什么意思呢？在国外，30岁以前的感染是个高峰，30岁以后的它就慢慢下降，但是在中国第一个高峰期是在17到24岁，第二个高峰期是在40到44岁。所以从这个数据可以提醒我们，四价疫苗在中国的接种是非常有必要的。
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我们都知道防患于未然这句话。如果把这句话应用在子宫颈癌的预防当中，它包含三个层次。第一个层次就是一级预防，就是针对病因的预防，如何来减少HPV的感染，如何来减少呢？它包括两个措施，第一是健康教育，第二是接种HPV疫苗。如果健康教育做得足够的好，HPV疫苗的接种率足够的高，就能够大大的减少HPV的感染，就能够大大的降低宫颈癌的发生。但是，接种HPV疫苗并不是终身免疫，因为HPV疫苗并没有覆盖到全部的高危型别的HPV，所以呢，我们还要积极的进行二级预防，就是对癌前病变进行筛查，诊断和治疗，及时的发现癌前病变。一级预防联合二级预防就能够很好的预防宫颈癌。那么如果既不进行一级预防，又不进行二级预防，最后出现了问题，再到医院里来的那些病人该怎么办呢？那就是我们要做的三级预防，什么意思呢？就是说这些病人到了医院来确诊了宫颈癌以后，我们就根据宫颈癌的诊疗原则，该做手术的做手术，不能做手术的，做根治性的放化疗。这就是我们的治疗原则。那么由此可以看来，在这三个层面的三级预防当中，接种HPV疫苗是子宫颈癌预防措施的重要组成部分。希望每一位妇女都能够了解三级预防的常识，也希望每一位妇女都能够进行一级预防和二级预防。
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HPV疫苗问世以来，四价的疫苗已在全球133个国家获批上市，九价疫苗已经在超过71个国家和地区投入使用。四价疫苗与九价疫苗全球累计接种的剂量目前统计超过2.95亿剂，是以亿为单位的。经过这么长时间的使用，以及这么多国家和地区的使用，它的安全性得到了证实，它的不良反应比较少，也比较小，所以呢接种HPV疫苗不需要有太多的顾虑，同时它的保护效率也得到了证实，所以呢全球多个权威机构推荐接种HPV疫苗，有助于预防子宫颈癌。这里呢需要说明两个问题，第一，就是目前全球上市的三种HPV疫苗，它都是预防性的疫苗，它不是治疗性的HPV疫苗，它是不能清除体内已经存在的HPV感染或者宫颈病变的，这一点要明确。治疗性的HPV疫苗现在还没有研发出来，还正在研发当中。第二个要说明的就是，到目前为止发现这个疫苗的保护性是很强的，但是这种保护性能够维持多久并不清楚，所以暂时还没有隔多少年要补打疫苗的建议，还正在研究当中，所以疫苗还没有补打的说法。还要说明的一点是，三种疫苗它预防癌症的功效是一样的，如果超过了26岁再去接种疫苗，那么建议选择四价疫苗的性价比或许比较高，而且不管以后是否有覆盖范围更广的疫苗出现，也不必要刻意的去补打更贵的疫苗，只要定期做好宫颈癌的筛查就可以了。
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目前有三种HPV疫苗在中国获批上市，我们一一来介绍。第一种是二价疫苗，它是2016年7月在中国获批的，在中国的适用人群是最广的，从9岁到45岁的女性都可以用。它覆盖的HPV型别是高危型的16型和18型。那么接种了二价疫苗以后呢，它可以预防69%将近70%的子宫颈癌。它的接种方案是016方案，什么意思呢？就是说要打三针，第二针跟第一针相距一个月，第三针跟第一针相距六个月，所以是016方案，跟我们接种乙肝疫苗是很相似的。四价疫苗呢它是2017年5月在中国获批上市的，在中国的适用人群在20到45岁的女性当中，它覆盖的不仅有二价疫苗里的16型和18型，它还覆盖了两种低危型别，就是6型和11型。它的接种方案是026方案，那么接种了四价疫苗，不仅可以预防69%的宫颈癌，它还可以预防一些肛门疣、外阴疣等等的疾病。九价疫苗呢，它在中国获批的时间是2018年的4月，在中国的适用人群是范围最小的，是16岁到26岁的女性，它除了包含有四价疫苗所覆盖的HPV型别以外，多加了五种，包括31、33、45、52、58，所以接种了九价疫苗以后，它可以预防92%的宫颈癌。那么它的接种方案是026方案。这样介绍大家都明白了吗？针对你们各自的年龄来选择不同的疫苗。
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之前我们谈到宫颈癌三级预防的常识，重点谈到宫颈癌一级预防也就是HPV疫苗的接种，以及宫颈癌二级预防，宫颈癌筛查的重要性。在这个环节当中，我们仍然要强调打了HPV疫苗，它不是终身免疫，仍然要定期去做子宫颈癌的筛查，这一点非常重要。我们要反复的强调，那么接下来呢，我们从年龄的角度来进行分层的解说。首先是9到19岁的女性，这个阶段的女性她要做两件事情，第一件事情就是HPV疫苗的接种，她可以接种二价的，也可以接种九价的，按照她的年龄来。第二个，就是接受健康教育，9-14岁是最佳的接种年龄，为什么呢？三个原因，第一个原因，这个年龄的孩子大多数没有开始性生活，意味着她们都还没有HPV的感染。第二个原因，研究发现这个年龄段的孩子对HPV疫苗的免疫反应最佳，接种之后体内产生的抗体水平是最高的，产生的抗体持续效应是最长的。第三个，大部分这个年龄段的孩子的宫颈发育还不成熟，宫颈对外界病毒尤其是HPV感染的抵抗力都相对较弱，所以说9到14岁是最佳的接种年龄。接下来是20到45岁的女性，这个年龄阶段的女性也是要做两件事情，第一件事情，HPV疫苗的接种，她可以选择二价，也可以选择四价，也可以选择九价，按照她的年龄来。第二件事情就是，仍然要常规进行宫颈癌的筛查，什么意思？就是说疫苗接种以后，她仍然要按照常规来进行宫颈癌的筛查，如果她选择的是细胞学联和HPV的筛查，那么她可以五年筛查一次。最后呢，就是大于45岁的女性该怎么办？这个阶段的女性她已经没有一级预防的这个机会了，那么她仍然有二级预防的机会。二级预防是什么？就是宫颈癌的筛查。所以这个阶段的女性她要做两件事情，第一件事情，需要定期的接受宫颈癌的筛查，提高筛查的覆盖率，我们要动员这个年龄阶段的女性，要重视宫颈癌的筛查。第二件事情，对于那些筛查发现了有癌前病变的病人，或者已经有子宫颈癌的病变，我们要尽早的给她进行治疗。
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我们在临床中经常会碰到这样的妇女，发现了HPV阳性，然后非常的恐慌，她认为HPV阳性等同于宫颈癌的发生，这个问题我们之前解释过，大部分的HPV感染者可以通过自身的免疫力清除，只有少部分的人长期的感染了高危型的HPV病毒之后，才有可能发展为宫颈病变，发展为宫颈癌的。那么，只要我们做好宫颈癌的筛查，及时的发现，及时的诊断，及时的治疗，及时的阻断，仍然可以保护好自己的。所以呢，她没有必要去恐慌，她要做的事情是发现了HPV阳性，要继续做宫颈细胞学的检查，如果有异常的细胞，继续做阴道镜的检查，如果发现了宫颈病变阴道病变就及时的治疗，如果没有病变，就定期的复查。一句话概括就是，治病不治毒。什么意思呢？治疗产生的病变，治不了病毒，如果仅仅是感染了HPV病毒，没有引起病变，是不需要进行治疗的。那么感染了HPV能不能接种HPV疫苗了呢？答案是可以的，因为给已经感染了HPV的人接种疫苗可以降低再次被感染的风险，什么意思呢？举个例子，如果一个30岁的女性，她查出31型、33型HPV感染，但是她16型、18型是阴性的，那么这个时候我们给她接种二价疫苗或者四价疫苗就可以很好的预防因为16型、18型感染而导致的宫颈癌，所以就可以降低再次被感染的风险，它是具有保护效力的。HPV的型别种类很多，有可能你感染的并不是疫苗所覆盖的型别，所以呢，感染了HPV仍然可以接种HPV疫苗，就是这个道理。这里关于接种HPV疫苗还有几个重点的东西要告诉大家，第一个，HPV疫苗可以从根本上阻断HPV的传播，是最特异最有效的预防措施，这是全球公认的。第二个，无论是否发生性行为都可以接种HPV疫苗，不需要在接种前检测是否存在HPV感染。第三个，小于45岁的女性即使定期筛查，仍然有必要接种HPV疫苗来保护自己。第四个，HPV疫苗对已经感染了相应HPV的人群，它不再具有保护作用，必须在高危HPV感染之前进行接种。
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我们之前谈到HPV疫苗的安全性好，不良反应少，全球多家的权威机构都在推荐使用，那么什么时候不能接种HPV疫苗呢？有这么几种情况：第一，怀孕的妇女。如果是准备怀孕，那应该在生完小孩以后再开始接种疫苗，如果是接种时间，比如刚打完第一针就发现意外怀孕了，那也不必因此而进行人工流产，可以等小孩出生以后再继续接种剩下的疫苗。第二，感冒发烧的人。有些人可能因为接种疫苗而引起感冒发烧的副作用，如果本身就已经在患病，接种疫苗可能会加重病情，同时还会引起混淆，让医生难以辨别发热的真正原因。第三，对疫苗过敏的人。对疫苗成分有过敏的人是不能接种的，建议在接种前与医生做好充分的沟通，以防万一。第四，曾有严重过敏反应的人。以往曾有严重过敏反应，比如口腔水肿，低血压，休克，呼吸困难等等，这一类人群可能属于过敏体质，会对很多东西都产生过敏反应，所以，也不建议这类人群接种HPV疫苗，那么这类人群怎么办呢？她可以进行二级预防，也就是宫颈癌的筛查，所以呢，除了这么几种情况以外，HPV疫苗的接种是不用顾虑太多的，比如接种前是不是要避孕，是不是要体检，接种的时候是否要避开月经期或哺乳期，甚至是否要避开性生活等等，都是不需要的。不过这里还需要提醒大家注意的是，HPV疫苗接种的三针需要在半年之内全部打完，如果两针之间隔了半年以上，最好需要重新接种了。另外，医学研究还发现，HPV疫苗能够有效的降低宫颈病变治疗后的复发率，所以说这个疫苗的帮助还是非常大的。
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最后一个问题，男性需要接种HPV疫苗吗？答案是肯定的，当然是需要的，因为HPV疫苗是预防HPV的感染，而HPV感染不仅仅只会引发宫颈癌，还可能会引发其他的癌症，比如肛门癌，所以男性也有接种HPV疫苗的必要。另外，美国FDA，也就是食品与药品监督管理局，也就是国际医疗审核权威机构，它的建议是9到14岁的男性和女性都应该常规接种HPV疫苗，在这句话当中有三个关键词，第一就是最佳接种的年龄，9到14岁。第二，9到14岁的男性和女性，男孩和女孩。第三，就是常规接种。所以呢，9到14岁的男孩和女孩应该常规接种HPV疫苗。最后，我们对今天的分享做一个小结，子宫颈癌是中国女性恶性肿瘤的第二大杀手，高危型别的HPV持续感染是子宫颈癌的主要致病元凶，HPV疫苗是目标人群预防疫苗型相关HPV感染引起的宫颈癌的优选策略，推荐适龄的女性进行HPV疫苗接种和子宫颈癌的筛查。四价HPV疫苗是全球第一支的HPV疫苗，可以为中国20到45岁的女性提供持久有效的保护，且安全性良好。九价HPV疫苗是目前覆盖HPV型别最多的HPV疫苗，可以为中国16到26岁的女性提供持久有效的保护，且安全性良好。学会保护自己，从接种HPV疫苗开始。
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