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各位患者朋友，大家好。我是来自于广州市番禺区中心医院心血管内科的张在勇主治医师、博士、博士后。今天非常荣幸能有这个机会跟各位交流一下降压的那点事儿。今天我们说的那点事儿是血压的平稳达标。我们知道在临床的诊疗过程中，有很多的患者朋友问我，张医生，我这个血压为什么一下高一下低，就像过山车一样？它对我这个心脏的心血管事件或者是脑血管事件会不会有影响呢？其实这个问题相对比较复杂，今天我就跟大家细细的深挖一下，到底血压什么样才算平稳？如果把它控制平稳，有什么办法？
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首先我跟大家探讨的问题是血压波动的现象以及产生的原因，这是一个初步的原因。我们从医学的发展史可以看到，人类是在18世纪的欧洲最早发现这个血压可以波动的。当时是1733年，英国的牧师使用玻璃管插入马的颈动脉内，观察到血液的高度，会因为马的心跳而升高或降低。这个实验到现在来说，可能会有点觉得稍显幼稚和低级。但是当在当年的欧洲，做想做这样一个实验其实并不容易，因为我们知道当时到欧洲都是属于教皇的统治，那么你想要打破它这种教育的这种统治，或者是违背教育的这种实验，其实并不是那么容易。但是很幸运的是，我们有这样一个开拓精神，那么可以看到马的颈动脉内的这个血压，血液高度会因为马的心跳啊上啊或站定。那么我们深入地研究到20世纪初，啊可以我们通过连续的监测血压，进一步的了解了血压的波动，还是因果首次使用动脉内插管技术对人的血压进行连续的监测，这就是自己是我们现在广泛应用于临床的，有创的动脉血压监测，它的特点是非常精确，但是它的缺点也是显而易见，那就是有创，因为需要动脉穿刺才能看得到。那么到了20 20世纪70年代，我们进一步的深入的使用了一些新的技术，比如说无无创的血压监测，我们监测了全天的血压，深入的了解了血压波动，他的主要的技术就是体表使用的全自动血压计监测仪，它的一个问世，啊所以得以开展了全天透的这个动态血压监测，所以就更深入地了解了血压的波动。那么我们的血压波动是怎么样的呢？24小时内其实是一个叫双峰一谷的现象，大多数人的规律是随着早上醒来起床而上升，日间持续处于较高的状态，网上的血压呢会逐渐的下降，在睡眠过程中降到最低，1000 2~三点呢是最低谷。那么一年四季血压汇成一个规律性的变化。比如说在冬天的时候，寒冷的天气会使血管收缩，啊血压也会随之增高。啊炎热天气呢恰恰相反，血管会舒张，血压也会随之的降低，所以一年四季血压是有变化的。
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那么在不同的环境中血压也有可能有波动，比如说有一些患者，我经常跟各位提及的，属于白大衣高血压，什么意思呢？在医院测血压会升高，但是在家或者没有医生在场的情况下，血压有可能是正常，这就是所谓的白大衣高血压。这也就是其实也可以解释，为什么有一些患者说唉医生我本身是没有高血压，为什么一看到你我就有了？啊这个可以解释，当然与之对应的叫做隐性高血压，什么意思呢？在我这里，在医生的诊室测量的时候，血压是正常的，那么回家以后呢血压它又升高了，啊这就是隐性的高血压。这种情况其实也很多见，但是很不幸的是有可能被很多的大夫所忽略，为什么？因为它的具有很大的迷惑性。在诊室的时候血压是正常的，他就让你误认为这个病人没有高血压病，那么这样其实也是不合理的。从客观来说，对这种病的话，我们还是建议做动态血压监测，也就是我刚才跟各位提及的，一开始在上个世纪70年代就是无创血压监测。啊这么早就有这个技术了，所以为什么把它好好地应用到临床，造福患者呢，那么血压波动过大，毫无疑问会损害患者的健康。我们研究提示发现，高血压患者的血压波动较正常人是更大的，那么过大的血压波动都会造成心血管和心脑器官的损害，这其实非常容易理解啊，我以前也跟各位提级了，血压、高血压患者和唉动脉粥硬化是一个恶性循环，为什么？血压高，啊动脉内皮细胞损伤，然后只是班会的成绩引起的这种血管相应，那么血管僵硬又反过来会回作用于高血压，是他更高，啊特别尤其是收缩压更高，那么这样的话患者的这种血压波动就更大了。这样恶性循环事件连一旦形成，患者的心脑血管事件就会发生，比如说心梗、啊脑卒中等等啊，那么我们的研究可以发现在老年高血压患者中，血压波动越大，患者发生的心梗和脑卒中的风险也是越高，这是在2005年的高血压杂志上发表。还有2009年社区卫生发表了，所以基本上我可以认为血压波动大，相当于心梗，触动的风险要增大。那我们在2009的时刻认捐的时候可以发现，患者的血压的波动越大的话，呢那么靶器官的损害也是越严重的，啊尤其是心、脑、肾，这三个器官的这个把血管损害是非常非常严重的。这知道。
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那么怎样我们才能监测这个血压的波动呢？刚才我跟大家提及了一种方法，就是动态的血压监测，就是无创的血压监测。我经常会对首诊高血压的患者会开一个动态血压监测，为什么呢？其实原因刚才跟各位已经说过，为了排除vector还不参选，还有这种隐性的高血压。那么除了动他的血压监测呢，我们还要了解血压的真实情况，至少需要建设。第一个就是某个时间点的血压水平，比如说你早上7:00怎么样？8:00、9:00，情况是怎么样的？每个时间点还有全天24小时的血压水平，刚才我跟各位聊的就是双峰一谷的现象，那么你在晚上的时候这个血压的水平到底高还是低呢？会不会是不像我们正常性的正常的血压这种水平？我我的一个反烧心啊或者其他的不同的形状呢，这个我们需要探讨。还有一个就是长期的血压水平，比如说吃上药以后，今天的血压怎么样？明天血压怎么样？后天的血压怎么样？是不是一个平稳的这种达标？啊这些其实都是我们需要考虑的，所以血压不安稳就需要多维度的监测啊。目前1SCHA都推荐的是三种，血压监测不动，一个就是城市血压啊就是每天各位过来我整死的时候跟各位量的血压，这叫真实血压，她其实是用于监测某一个时间点的血压。还有一个就是动态血压监测，啊用于监测相对较短时间内的选，比如说24小时内选怎么样？那么还有一个更重要的是，我也想跟各位说的很重要的就是叫做家庭自测血压。因为为什么？一个他基本上是免费，因为你买个血压计就OK了，而且可以长期的监测自己的血压到底控制达不达标。也好，第一时间了解自己的血压水平。还有更重要的是它可以提供给医生，下次就诊的时候，提供给医生这一次这个就诊这个药物的效果如何，还有自己的血压控制达不达标，这些都是非常重要的指标。所以家庭自测血压所向各位所强调的，一定要做啊，那么很遗憾的是，目前血压波动还缺少一个统一的诊断标准。临床中就我们的临床实践，啊大多数以20小时内动态血压监测数据为这个评价依据，我们让我想到前段时间有个患者，2小时内血压波动非常大，其实非常不好啊，那么国内外对正常血压人群的大样本动态研究相对比较少，所以正常的范围还需要讨论。我们目前的话。啊
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目前的话，我们动脉内的血压监测表明，24小时内血压值变化大概是50~60毫米汞柱，昼夜血压差值大约是15~20毫米汞柱，当然血压水平正常的患者也可能存在血压波动性的异常，我们既然知道血压波动有很大的危害，那么我们需要怎么样做？呢当然是平稳达标，对吧？那么平稳达标至关重要。平稳达标，呢其实我想从三个方面跟各位聊聊，啊第1个方面就是叫做七喜的平稳达标，啊那么我我们为什么要强调起始的评分达标？啊首先，如果是比如说一个患者来到我们这里，这就诊的话，他的血压是260，啊那你应该怎么办？有的病人说啊我直接把它降到140。其实并不一定是这样做，啊我们临床上指南也并不是这样推荐的。我们一定要知道一个叫做欲速则不达，并不是说你越高，把马上把你降到正常是好的。就比如说你的机体已经适应了260的血压，比如说你本身在11楼，你突然坐过山车下来到5楼，这其实并不好，是不是？你自己如果各位做货产出去这种感觉其实非常难受啊，我自己做的时候就非常难受，所以降压也是一个道理。如果这样过快的话，心脑会出现一个缺血，啊将会引起反会引起胸闷、那心悸，啊还有这种头晕的症状，都会有有可能会使得这种心脑血管事件更加的也发生严重，因为他们在这三个器官在缺血，啊所以从而引起的这种心脏病或者中风，比如说冠脉的缺血会引起心梗，或者是脑缺血和阴气确信的初衷，啊这些都有可能。所以我们一般的话，如果是如果是到了高血压危象，我们是要把它降到一个水平，如果是没有太多症状亚急症，我们可以把它选个首要目标啊，降低幅度。唉我没去给选，并不是说一下马上就降那么低。那么，一般来说我们服用药物在2~4周内达标，可以试试一个早期的达标。如果是早期的不达标话，那么我们谈后面的这种达标就没有太多的意义，因为你开始就不达标了，是不是？所以啊早期达标也是很重要的，长期要的中将要发挥作用，一般要1~2周，治疗2~4周就应该评估是否达标。
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那么没有达标的需要及时调整用药的方案使它达标，所以血压达标应该做到早期达标，特别要关注血压的前4周的变化。那我们讲第2个就是全天平稳达标。刚才我跟各位提及了，我们正常人的血压会有一个叫做双峰一谷的现象，也就是说清晨的话血压会升高，夜间的话是血压会相对于比较低，但是这对的事，大部分的人。那么我们在一些高血压的动态血压监测中，我们可以发现一些业界有血压反而升高的病人，那么对于那些病人的话，其实达标全天的评分达标其实是非常非常重要的，啊我们不能说只关关注我们的就是所谓的成功血压高，啊那么白天血压高都把它达标，那我们也要关注一些特殊的人群，这种夜间血压高的病人，很少见的病人，我们怎么办啊？为什么需要让这部分皇子也达标了？其实理由很简单，因为夜间的血压升高危害要比白天血压增高更大。因为我们可以想象一下，这一部分患者可能本身它的周期就不定的了，他的血压的周期就不一样的，本身它就对这种靶器官的损害，心脑肾的损害就更已经是更严重了。具体来说，心脏的损害，液晶血压升高会使得心脏损害增大，比如说左室肥厚，还有冠心病的心肌缺血，甚至一些患者得心源性的猝死、心绞痛、心肌梗死等等等等，所以我们一般这种心血管事件有可能是凌晨发病了比较多，啊我们我们以前的研究一般会发现，他是早上比如说凌晨5:00找到，早晨9:00他发病会比较多，意见两三点钟，所以发病也是高峰期。那么脑损害的话会有可能会引起认知功能障碍，还有颅内出血，还是血栓形成血管性的痴呆等等这些。月间血压的升高都有之前危害。那么还有一个就是肾脏损害，长期的夜间血压增高会引起肾功能明显的下降，包括肌酐清除率下降。所以这一部分患者我们千万千万不能忽视这个文患者的这种血压控制，所以这是第2点，就是全天的平稳达标。所以高血的患者不仅我们来的时候需要给它一个起始的这种达标，全天的平稳达标也是非常重要。这两点相辅相成，缺一不可。
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那么高血压患者其实降压也OK了，全天平稳达标也OK了，那么现在最关键的艰巨任务来了，万里长征第1步开始以后，我们需要的是坚持，就是长期的平稳达标，为什么我们需要强调这一点呢？毫无疑问，在2003年那么早的时候，只要最in into my sin这个杂志上就发表了一篇文章，提示的是长期平稳达标可以使长期控制血压的一处非常明显。我们对比了，他们对比了两组，一组是比如说正常老年人，他10年发生的这种心血管事件，啊它是27%，但是在一部分老年单纯收缩性高血压的患者，如果是不积极降压治疗的话，那么会使这种风险升高到69%，这是非常恐怖的。当然，他们在这部分画展中又使用了积极的药物降压。就是的10年发生心脏病、中风等疾病的患者百分比降低了29%，也就是说基本上跟正常老年人对统计学的差异了。正常老年人27%嘛，那么使用了这种价值量是20219%，所以差两个百分点，而不使用的是69%，这是非常恐怖的。所以我们需要强调的是长期平稳达标。另外的话在啊我们也经常看到一些唉科普的文章，啊我们可以提示坚持平稳控制血压增加一个月，患者的预期寿命会增加一天，啊这是对于2365位患有高血压患者、老年病人，使用绿色桶为基础，将药物控制血压以后，然后对比的是另外的2371位患者，不使用加药的患者，我们研究4.5年以后可以看到它的寿命啊就是增加，一个月就控制好，他一个月增加一天，啊可以看到这种降压带来的益处，所以毫无疑问，坚持加I治疗烂血压、平稳达标是非常非常重要的。那么我们有什么办法使得他控制好？呢我想今天想强调4个要点，啊第1个要点就是生活方式的干预和药物是并重的。有些话呢过来以后，就是说天天吃药，但是每天又是喝抽烟、要喝酒、要熬夜这些其实并不好，啊因为生活方式的干预是降压达标的基石。反正有些患者可能在一个一些早期的轻一级高血压患者，有可能可以不使用药物，它通过生活方式的干预，也可以使血正常，那么那其实是非常好的，啊所以高血压的治疗是两手都要抓，两手都要硬，一种一个手势生活方式，另外一个手势药物治疗。
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那么第2个要点就是服用降压药要从小剂量开始，这个是大夫所说的，我们的大夫一般来说是非常高明，他也会使用联合用药，都一般从小剂量开始。第3个要点是遵从医嘱，服用适合自己的降压药。那么最后一个就是优先选择一日一是的船下降，要比如说我们的硝苯地平控释片啊非常好，我们正常有普通机型，皇室毕竟还要控制基金，那么在这三种之间来说，控是畸形，它的优势非常显着的啊，首先是提示平稳，全天平稳。第三个简单还有安全和经济啊，所以我们最后小结一下，我们今天主要跟大家讨论是平稳降压这个问题。在高血压的这种治疗的艰辛路途中，从来都不能松懈，三个平稳需要牢牢的记住，安心降压才能获益。那么还有我们强调的就是欲速则不达，不能说来一来一过来的话就直接给他讲的正常，我们要看病人的基础血压，那么盲目的就认为10班教科书啊那是不对的，欲速则不大，其实达标要平稳。那么对于一些夜间的患者，夜间高血的患者，我们要兼顾昼和夜，全天达标需要平稳。那么在我们的开始，其实达标平稳和全天达标平稳的基础上，我们需要给他打持久仗，治疗不能放松，长期达标也需要平稳，需要我们自己，需要我们的自己的在家里的监测，长期的达标。那么最后跟大家分享4项原则，把平稳控制、降压很合理。我们思想原则再跟大家提重复一遍，一个是生活方式的干预和药物治疗并重，两手都要抓，两手都要硬。第2个要点是服用降压药，因为从小剂量开始，除了生活方式的改变，还要小剂量的，有要联合用药，有助于，因为他这样有可能会有减少不良反应，有助于其实和达标后的坚持治疗，还要保证期是长效的这种大平稳达标。要点三还是遵从医嘱，服用适合自己的家要。那么最后最后一个要点就是我们的今天强调了控制，进行，优先选择一天一次的长效降压药。因为他护士畸形，叫普通记性和华师激情要非常非常大的优势。他说一个横竖的示范药物的，没有这种药的这种，我们经常说的这种普通剂型的这种博风的博古的问题，啊谢谢大家。
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