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三甲
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大家好，我是衢州市人民医院心内科金奇志医师，今天给大家上的课是关于肾病合并高血压病患者的降压治疗，我们知道，高血压病可以引起肾脏的损伤，临床上我们称为高血压性肾病，但是慢性肾病的人也会引起继发性的血压增高，我们称为肾性高血压，可见，肾病和高血压病是密切相关的，当高血压合并肾病的时候，血压又会明显的增高，导致血压难以控制，形成一个恶性循环，所以高血压合并肾病的人，降压治疗是非常关键的。
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我们说，慢性肾脏病合并高血压，是心血管疾病的极高危人群，慢性肾脏病和高血压，互为帮凶，常常合并存在，高血压病人引起的慢性肾病，又导致了血压的升高，血压升高以后又导致了肾脏的损伤，进一步加重，肾脏损伤进一步加重，又会激活体内的，一个叫郑素血管紧张素系统，导致血压进一步升高，由此周而复始的引起一个恶性循环，所以，高血压病一旦合并了慢性肾病的时候，往往血压会非常高，非常的顽固，用多种降压药物都很难起效，那么如何对这种病人进行治疗成了临床的一个难点，目前我国慢性肾脏病的发病率。尤其是脏病的发病率也呈逐年的上升，随着慢性肾病的进展，我们高血压病，患病率呢，也不断的增加，有一个统计发现了，随着慢性肾脏病的进展以及小球越过理论来计算的话，他肾小球滤过率如果在90~119，那么高血压的患病率达到38%，如果肾小球滤过率低到60~89，那么高血压发病率达到50%，如果肾小球滤过率低到45~59，那么高血压的发病率就会达到70%，如果肾功能进一步减退，肾小球滤过率到了30~44的时候，那么他这个高血压的患病率就升高到76%，如果肾小球滤过率低于30的话，高达90%的人会出现。总的以这个整个慢性肾脏病的整人人群来说呢，当中合并高血压病的患者呢，占到了78.8%，这是一个非常高的比例，在尿毒症进行透析的患者当中，那么合并高血压的比例呢，更是高达86.3%，而且这一类患者的高血压呢，血压会非常的高，而且非常难以控制，往往用多种药物一起控制的话，这个血压也难以达标，同时呢，这一类患者呢，他病发心脑血管事件的发病率呢，也比一般的患者要来得高。
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研究发现，慢性肾脏病的患者，一旦合并了高血压的话，会使患者走向尿毒症，也就是终末期肾病的进程急剧地加快，如果慢性肾病出现了正常高值的血压，比如说血压在130/85毫米汞柱的话，这种正常高值的血压的话，糖尿足症的发病率就会增加1.9倍，如果出现了重度高血压，也就是说慢性心脏病，它出现了重度的高血压的话，他走向尿毒症，糖尿毒症的发病率会增加10倍以上，可见了，慢性肾脏病一旦合并的高血压，它是非常危险的，所以呢，在高血压病的指南里面啊，我们把合并慢性肾脏病，不论你是肾脏病。是肾脏病3期还是4期达到尿毒症的程度的这一期的话，那么不属于很高危极高危的这一组病人，尤其是肾脏病达到4期尿毒症这一期的话，你的血压即使是一级二级三级，无论处于哪一个级别的话，都属于一个很高危的心血管病人，患者非常容易并发脑卒中心肌梗塞和心力衰竭，慢性肾脏病的患者，他发生心血管疾病的风险，随着血压的增高而增加，血压越高则风险越大，在高血压前期的话，他发生心血管的风险是2.63倍，就是说跟血压正常的人相比，它是增加了2.63倍，如果是一级高血压的话，与正常血压人比相比呢，他的这个心血管的疾病的风险增加了3.77倍啊，如果慢性肾脏病的患者处于二级。这样的高血压的话，它与血压正常的相比的话，心血管病的风险会增加到5.22倍，同时呢临床研究观察到呢，这种慢性心脏病患者，他合并脑卒中的风险也是跟这个心血管风险一样的，他随着血压的增加而显著的增加，在高血压前期的话，他又血压正常比相比呢，增加了1.88倍，一级高血压的病人呢，增加了2.86倍和二级高血压的话，会显著的增加4.33倍。
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由此可见，如果慢性肾脏病的患者合并了高血压的话，会带来非常严峻的临床问题，患者的慢性肾脏病的进展会显著的加快，进展成尿毒症的速度也会加快，而且并发心血管疾病和脑血管疾病的风险，都会显著的增加，所以呢，临床上呢，如果慢性肾脏病合并的高血压，一定要尽快的严格的控制血压啊，通过尽快的严格的控制血压的话，来延缓我们慢性肾脏病病情的进展，来预防和减少这种心血管事件的发生，所以对于慢性肾脏病的患者来说呢，我们要密切注意自己血压的变化，有没有出现血压升高的趋势，一旦出现血压升高趋势，就应该，嗯。应该，嗯，挺专业的专业的意思呢，给你配合的这个药物治疗如何把血压尽快降下来，那么怎么知道自己已经合并了高血压，怎么来监测自己的血压呢？目前指南呢？最最推荐的还是家庭自测血压来了解你，了解你自己的血压状况，很多患者不相信自己在家里测量血压，其实这是完全错误的，家庭用的这种电子血压计，我们常用的这种手臂的上臂式的这种电子血压计的话，只要你掌握正确的测量方法，大多数还是非常准确的，他跟医院里用的这种水银血压计呢相差无几，因此呢，学会正确的家庭自测血压的话，可以了解你生活常态下的血压的水平，了解你真实生活状态下的。真实的血压水平，而避免了到医院测量血压的那种白大衣效应导致的假性的高血压，那么在家庭自测血压的话也可以非常详细的来评价你长期的血压的变异，那么在家庭自测血压应该注意，在测量前半小时内应该禁止吸烟，饮酒和咖啡，测量前呢应该排空小便，嗯，如果你在外活动刚回到家里的话应该安静的休息，静坐5~10分钟以后再测量，测量的时候呢应该去做为双腿要自然的平放，上病的要置于桌子上和心脏的同一水平，而且呢，测量的时候不要说话，测量的袖带呢，不要绑得过紧或过松松紧程度呢，也能够插入1~2个手指头为宜。
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家庭自测血压一般来说，最好在早上起床后，排空小便，在服降压药前，空腹的状态下测量血压，一般最好每天都固定一个时间，比如说6:00前后，或者7:00前后，看你几点钟起床，固定差不多的时间，来测量这个座位的血压，不要说躺在床上去测量这个血压，那么家庭自测的电子血压计呢，有上臂式的，有手腕式的，还有一种很简单的手指头似的，那么建议呢，肯定要选用上臂式的这种血压器，对于高血压患者来说呢，那种手腕式的血压计和手指式的血压计，虽然测量很方便，但是不够准确，那么关于血压测量的频率，出诊的患者呢，在家庭自测血压的话。一般的每天早晚各测一次，那每一次呢，最好测量三遍，每一遍，每一遍测量血压呢，间隔了两分钟左右，连续测量7天，取后6天的血压平均值，作为治疗策略的参考，你把血压的这个数字每一次血压数值记录下来，做一个高血压日记，在你下次就诊的时候呢，带给你的主诊医生看，在高血压治疗和随访阶段的患者呢，如果你的血压平稳并且血压已经达标的话，一般每周测个一两天，早晚各吃一次，同样是每次测三遍，嗯，这个就把它记录下来，如果血压不稳定，或者是血压没有达标的，那应该增加测量的次数啊，每天测量两次或者每周测量数天，吃个3四天也可以，如果有条件的话血压波动大的。大的病人的话，你也可以了解一下下午的血压，下午加测一测血压也是可以的，每天可以测2~4次的血压，但是如果你是情绪过度紧张的患者，有一些人血压高了去测量血压，发现血压高了，他会很紧张很紧张，会不停的测量血压，血压越测越高越测越高，这种对于这种过度紧张的病人呢，我们也不建议过多的去测量血压，那关于血压治疗的目标值，如果你慢性肾脏病合并尿蛋白小于30毫克每升的患者来说的话，那么血压至少降到一百四九十以下，如果是那尿蛋白比较高的高于30毫克每升以上的话，那么血压应该至少降到一百三八十以下，如果你是透析后的病人的话，血压也要降到一百三八十毫米汞柱以下。
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和其他所有的高血压患者一样，慢性肾脏病合并高血压的患者，既要健康的生活方式，也要合理的药物治疗，两手都要抓，才能更好地降低血压，保护肾脏，健康的生活方式是慢性肾脏病合并高血压治疗的基石，这跟其他高血压病一样的，我们健康的生活方式呢是降压的基石，我们所有的药物治疗的，那么一定要在健康生活方式的改善的基础上的，在家用一个合理的药物治疗，如果你这个健康生活和生活不改善，是你的生活方式极不健康的话，那就会影响到降压的疗效，那么健康的生活方式包括了限制钠盐的摄入，那么应该逐步的把每日的食盐量减到5~6克以下，第2个呢要控制体重通过。通过这种饮食控制体育锻炼来控制体重，第3个呢要彻底的戒烟，也同时呢也要避免被动吸烟，第4个呢要限制饮酒，第5个呢，要每周都进行3~5天的中等强度的这个锻炼，而且是而且呢，每次锻炼的时间呢，应该在30分钟左右，那么，而且，第6点呢，就是要保持心情的愉悦啊，避免了情绪的过度的激动和波动，同时呢，这个慢性肾脏病的降压治疗呢，合理的降压药物的应用呢，也是非常关键的，慢性心脏病一旦合并了高血压的话，一旦高血压诊断一旦确立的话，就应该立即开始药物治疗，这一类患者呢，无论你的高血压数值多少，哪怕你就是140多一点或者90多一点的这种一级高血压患者呢，也要立即启动药物治疗，因为这种患者呢心。血管疾病的发生概率是很高的，只有通过血压积极的控制，那么它可以减少慢性肾功能衰竭的发生的风险，以延缓肾功能衰退的进程，研究发现呢，我们的收缩压如果将2~15个毫米汞柱的话，我们慢性肾衰竭的风险可以降低35%，如果收缩压降低16~20个毫米汞柱的话，我们慢性肾功能衰竭的风险可以降40%，如果我们的收缩压降幅在20毫米汞柱以上的话，我们慢性肾功能衰竭的风险可以降低60%，同时对慢性肾脏病患者我们如果积极的控制血压，测血压降下来的话，我们的心脑血管事件的风险也可以显著的下降，研究发现呢，通过降压治疗慢性肾脏病的，患者的心血管的风险可以降低28%。
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慢性肾脏病合并高血压患者，在治疗高血压的时候，我们也是主张，最好能早期达标，早期达标的话，能够带来远期的临床的显著获益，可以减少心脑血管事件的发生，同时可以增加患者和医师的治疗信心，再一个呢也可以，嗯，你带来，这个治疗的更好的依从性，使患者更愿意呢，坚持一个长期的治疗，对于非老年性的大多数患者来说呢，我们早期达标呢，一般指的是4周左右呢，使血压达标，那么许多临床研究证实了，如果血压在4周内达标的话，它可以显著的降低心脑血管事件的发生的概率，我们血压4周达标和4周后才达标的来对比的话。来对比的话，我们4周达标的患者呢，他致死性和非致死性的心脏事件呢，可以向降低了12%，致死性，非致死性，脑卒中的概率呢，可以降低17%，它的全因死亡的概率呢，也可以降低10%，另外有一个研究叫做action研究，这是一个非常著名的高血压病的研究，这个研究呢也发现了血压早期达标的话，也可以带来更多的心血管的获益，那么血压早期达标的话，可以使脑卒中或者短暂性脑缺血发作的概念显著的降低27%，可以使新发的心力衰竭的这种概率呢，降低28%，对于接受高血压治疗的政府患者呢，他都是希望血压能早期达标的，98%的患者呢，希望治疗呢钱。4周血压能够达标，能够控制好，48%的患者希望血压能在1~2周内血压达标，当然也有一些患者呢，过于心急，他希望呢药吃下去以后第2天就能达标，虽然就能降到正常，这也是不现实的，这种过快的血压达标呢，对身体也是不利的，尤其是对老年人这种过快的血压，跳水一样的，达标的话，会带来一些脑卒中啊，缺血性，腔梗的发生概率增加。
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血压的早期达标，患者治疗的依从性会更高，如果治疗数周内达标，跟治疗数月之后才达标的患者相比，患者的治疗的依从性会更高一点，为什么会这样子呢？因为当我们在降压治疗的初期，如果我们治疗以后血压有明显的下降啊，而且血压早期就达标了，那表明治疗的效果非常好，那患者呢，觉得这个服药治疗的重要性呢，也得到了心理上的肯定，这会对患者产生积极的心理影响，他更愿意接受治疗，更愿意接受长期的坚持的一个药物治疗，我们常用的五大类降压药物包括二金比例比定位的钙通道阻断剂啊，尤其是长效二氢吡啶类钙通道阻断剂，比如说项目地平控释片。氨氯地平，还有呢，这个血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素二受体拮抗剂，贝塔受体阻断剂，泌尿系，在慢性肾脏病的初期呢，我们选择降压药物的时候呢，那么首先，这种血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素二受体拮抗剂，但是如果你的肾功能衰退一定程度，比如说你的肌酐达到200多以上，肌酐清除率明显的下降的话，啊，尤其是尿毒症前期的这种病人，那你肯定不能使用血管紧张素转化酶抑制剂这类药物的，啊，那么这个时候呢，选择药物的时候呢，我们常常会选择长效的恶性比例的钙通道阻断剂，这类药物呢，单药治疗量比呢，它的早期的达标率会高一点啊，但要治疗的话，血压四周达标的概率呢，可能跟其他药物相比呢会更高一点，如果使用了这种恶性比例的钙通道阻断剂。该通道阻断剂，嗯，降压不能达标的话我们可以，但一定要加倍剂量加大剂量来使用，然后是血压早期达标，如果仍然不能达标的话，我们可以家用这个阿尔法受体阻断剂等等恶性率恶性的这个降压药物，还有可乐定等等这些降压药物，如果你不幸的发展成了尿毒症，那么可能需要做腹膜透析，血液透析等这些肾脏替代治疗的。
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最后呢，我做一个总结，慢性肾脏病与高血压常常合并存在，（患）慢性肾脏病以后，血压一旦升高的话，他高血压会变得非常顽固，倒过来呢，又会加快慢性肾脏病的进程，它是慢性肾脏病的急剧的加剧和加重，那么形成一个恶性循环，那么慢性肾脏病合并高血压的话，它是心血管疾病的极高危的人群，那么慢性肾脏病的病人呢？我们也是主张呢，积极的改善生活方式治疗和合理的药物治疗，通过这种积极的降压治疗是血压达标，来保护肾脏啊，那么慢性肾脏病，一旦合并高血压，无论你高血压多少高？哪怕你仅仅轻微的增高，也要立即启动药物的治疗，那我们要力争使你的血压早期达标，只有你的血压照。血压早期达标了，你的肾脏的病的进展呢，才会延缓，阿才会停止，血压的早期达标的话，也可以是心脑血管事件的发生概率呢，显著的下降啊，那么今天的课就上到这里，最后祝大家身体健康，万事如意，谢谢。
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