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三甲
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糖尿病视网膜病变，它的一个治疗的核心的目标就是为了保留患者的视力或者提高患者的视力，而这个视力的提高与否与这个黄斑的功能和形态有非常大的关系，糖尿病黄斑水肿的话可以导致黄斑水肿，可以导致它的功能的下降，也就是说我们的视力的下降，甚至出现视物变形，所以说我们对于这种糖尿病黄斑水肿，要进行非常综合的治疗，这个综合不光体现在眼睛视网膜上面的综合治疗，同时也体现在全身的综合治疗，所以说在这集中的话，我要给大家做一个治疗的一个建议和分享。
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我在做这一节的这个录音之前的话，我其实看了很多的这个文献的资料，还有一个就是我们之前的一些会议的一些幻灯，我为什么这样做呢？是因为对于糖尿病黄斑水肿的话，它的治疗的话，确实是非常复杂的一个治疗，因为它不紧的话是跟眼部有关系，也跟全身的情况有关系，他不紧的话是跟医生的经验有关系，也是我们要更加关注于这种循证医学的证据，所以说它的治疗的话，在不同的医院，不同的医生可能采取的方案是不完全一致的，甚至的话有很多是很不一样的，那么在这里呢，我只是把我自己的一些对这个疾病的认识和经验跟大家做一个分享，因为这个病的治疗和对这个疾病的认识是在不停的在进行进展，同时的话根据目前这种药物的不停的进入临床。我在不停的进入临床，所以说有很多观点的话，可能在几年之内都会受到非常大的一个洗牌，所以说我希望大家还是能够对这个疾病呢，有一个抱有一个充分的认识，同时的话对这个疾病呢，他的治疗保持非常大的信心，因为现在越来越多的这种证据，以后越来越多的这个药物，嗯，确实对这个疾病的治愈，能够达到非常好的这种作用，希望大家能够积极的配合医生，积极的通过控制全市的情况来治愈这个疾病，糖尿病黄斑水肿的话，它是一个相对来说比较独立的疾病，为什么这么讲呢？就是有些病人可能认为我的视网膜病变越重，那我就会出现这个糖尿病这个黄斑水肿，如果说我的心他就不会其实不是这样的糖尿病，黄斑水肿的话可以发生在糖尿病。和分歧，所以说呢，对于这个疾病的认识还需要进一步的进行研究，但是总的来讲，如果一个糖尿病的病人，他出现了中心视力的明显的下降，或者是出现了这个，就是事物的变形，那我们一定要积极的到医院去进行眼底的检查，尤其是黄斑CT的扫描，来看一下航班是不是有水肿，因为有一些糖尿病的病人可能自己觉得自己有经验，可能就这血糖的波动都可能会导致这个事的下降或者变化，所以说他们可能就认为这个可能跟眼底疾病没有关系，或者是医生说我的眼底视网膜病变并不是非常的重，所以说也不会去特别的去想，是不是又出现了更加明显的这种问题，所以说呢，出现的是相应的病人，我们还是建议要积极的到医院去做黄斑区的检查，看有没有黄斑水肿。
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提到这个糖尿病的黄斑水肿，首先我们要考虑一个问题，水肿的水是从哪来的？那么我们可以知道水肿的水是从血管来的，我们大家都知道糖尿病的话，它会引起周身的这种微血管的改变，其实就是相当于这个管道一样，他会把这个管道，把他的腐蚀的，它的这个质量变得越来越差，如果说这个管道以前是通这个水的那么他这个管道的管壁呢，就会发生这种改变，有些地方的话就会慢慢的出现这种漏水，甚至有些地方呢会慢慢变薄，变薄以后的话因为这个管道里边是有压力的，所以说在这些变薄的地方呢，就会产生一个小的隆起，所以说在我们临床上，我们有些时候说这个病人的眼底出现了微血管瘤，其实就是。其实就是这个道理，如果这个糖尿病不加以控制的话，它的这个它的这个管道啊会越来越差，如果说高度近视呢，遇到了这个，如果说糖尿病呢，遇到了这个高血压，也就是说这个管道里面的压力比正常人要高了，那本身这个管道就非常的差，因为压力的增加的话，就会使他这个漏水变得更加明显，我们在生活中还有这样一个尝试，当我们把一个清水倒到桌子上，或者把一个脏水倒到桌子上，当这两个水都蒸发掉以后，我们会看见那个脏水，他这里边的这些杂质会沉积在这个桌面上，会非常的明显，那么当我们的这个人体，病人他有高血脂的话，那其实从我们管道里边露出来的是液体里边还有大量的这种纸质胆固醇，所以说当他们的这个漏出来的液体被吸收以后。那这些纸质就会成绩在她所以前存在的地方，所以说这个我们说的糖尿病的视网膜病变的病人，他有很多这种黄白色的结晶状的这种硬性渗出其实就是这个道理，由于黄斑这个地方它的层次比较厚的像海绵一样，同时的话这个地方呢又比较低洼，如果是这样的话，它的黄斑呢，就非常容易出现水肿，如果说再加上这种纸质的话，它就会有一些病人的话，会在黄斑的中心会出现实时的沉着，严重的病人就会出现这种大块状的那种黄白色的只是沉重，出现这种情况的话，我们就意味着这个患者的视力差，如果说这个视网膜的成见也有很多这种知识的小颗粒，也都预示着这个患者，他的这个预后会比较差的，所以说我们对于糖尿病的病人要预防三高，高血糖，高血压和高效。
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我在治疗前呢，会关注患者的两个方面，第1个是患者全身情况，第2个就是患者的眼部情况，对于全身情况的关注的话，当然我们首先是关注患者的血糖控制的情况怎么样，一般的话都要询问患者有没有固定的内分泌科的医生，如果没有的话，我们还是建议患者的话，要找一个正规的医生进行随访，那么一般情况下血糖至少在我们这边要达到一般的水平，就包括我们手术，那么我们希望空腹血糖是在6.1~7.8餐后两小时的血糖是在7.8~4.0这个范围之内，同时的话还要关注一下它的血糖化血红蛋白，因为糖化血红蛋白是反映患者在这近一段时间的话，他的血糖控制的情况她可能比较真实，那么我们一般建议患者的话是在7.0或者7.5以下，曲阳的话也是非常关注的一点。文化也是非常关注的一点，刚才我也给大家讲的这个机制的话，讲到血压，因为压力的月月大，她容易水肿，还有一个就是要关注一下患者的脉压差，就是它的高压和低压之间，他的这个变化有没有非常大，如果说都有这样问题的话，还是要找那个正规的心血管内科的医生来帮你来调整血压，第3个就是肾功能，情况怎么样？还有一个就是有没有出现低蛋白的血症，出现这种情况的话都容易出现水肿，有些透析的病人在透析之前傲慢始终在经过正规的透析以后可能会缓慢水肿，会得到非常明显的改善。那么第二大点的话，我们要关注一下眼睛的情况，首先我们要给患者进行验光的这种矫正，看患者的视力达到这样的一个水平，因为不同的水平我们可能在以后采集的这个治疗方案中选取的策略是不太一样的，oct.O CT的话检查对于糖尿病黄斑水肿的病人是非常非常重要的，因为很多糖尿病的病人，他其实是有这个黄斑的，和这个玻璃体之间会有异常的，那么又存在明显异常的病人，他其实对这种药物的治疗效果是非常差的，所以说我们必须要进行关注，同时的话可以知道是一种类型这些这不同的类型对药物的反应也是不太一样的，眼底的照相欧宝欧宝的话，反映的是眼睛的这个大体的范围的情况，还有眼底彩照，主要是拍摄这个黄色的这个区域，因为它比较真实，所以说对我们的随访是非常重要的，那么造影的话是一个非常重要要注意细节的地方，我们往往会对这个患者早期的话，对这个网站进行非常仔细的这个造影，然后看一下黄斑区他的微血管瘤的位置大小，然后再根据他的挖机的情况来判断她的这个。
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应该讲现在糖网的治疗已经进入了抗VEGF的时代，尤其是这个糖尿病黄斑水肿的治疗，是其中非常典型的一个，我们在10年前我们在临床上还没有抗为GF1 20年以后的话随着大型的临床试验的开展，还有这个药物慢慢进入临床，很多医生，它的整个治疗的观点都发生了翻天覆地的改变，它和以往的这种观点已经产生了非常截然不同的这种结果了，所以说在这一届的话，我主要这一段时间给大家讲一下关于研究的一些共识，首先第1个vgf15的话，他现在已经是糖尿病黄斑水肿的一线治疗了，而我们在10年前的话，我们的主要的治疗的方案，还是这种黄灌区的隔扇阳光明，而这种光明的话。光明的话，因为它会引起黄斑区取得萎缩，尤其是远期，有些病人早期的话觉得效果还不错，但是到了远期以后，有些时候就会看到黄门去大片的萎缩，并且的话这个呢，学习的曲线特别的长，因为打完激光以后医生看不到自己打完激光以后造成的损伤，可能在近几年以后才会发现，所以说整个学习曲线的话就会非常的差，因此的话要找到这样非常有经验的医生是很难的，所以说现在的话我们一般激光治疗的话都不作为一个首选的治疗方式，那么第2个的话就是有一个共识就是，对于糖尿病黄斑水肿的话，早期的密集的注射治疗，是提高患者视力的一个关键，什么意思呢？就是我们现在去医院的话经常会医生会给大家提到一个方案是3+2pin，什么叫三呢？就是每个月打一次连打6次，其实。其实这个是在以前，就是去年可能这个药物啊，它还没有进入医保，所以说我们为了减少患者的负担，选出了三家pr，但是现在更多的观点认为6佳片可能更适合于糖尿病黄斑水肿的病人，也就是说我们要给患者每月打一次，领导6次，然后通过这些密集的治疗，然后通过一段时间的随访就像我们得出的这个研究的结果发现对于患者最终的视力的维持是可以达到最理想的一种状态，由于糖尿病黄斑水肿，它受到全身因素，还有眼部因素，共同的影响，他都会影响这个用药以后的效果，所以说有很多病人他打针完以后，他的黄斑水肿病没有，明显的感觉改善甚至是也没有提高，这个时候呢就需要患者和医生密切的配合，然后呢积极的能够。
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那么第3点的话，我要跟大家谈一下，抗VEGF药物和它的药物作用的机制，他首先第1个是减少渗漏，就是血管的渗漏，我们刚才之前给大家讲了这个糖尿病呢，他的这个本身的这个血管呢，他是就是因为糖尿病的原因啊，她会出现普遍性的渗漏的，如果说我们家里边下水道的管子深入以后，我们会在上面涂一层涂层，那么它可以暂时的使这个深度减少，但是这个不是永久性的，他可能过一段时间以后他还是这样，因为他的根本问题并没有解决管子的质量已经发生的改变，所以咖啡之翼f15的话，它本身的话对这个奋斗的话是有一定的抑制所有的，那么第2个它的主要作用是封闭，已经形成了这个形成血管，他对这个心血管的话就是就相当于他把一个。他把一个小的数目要把他通过药物把它锄锄死掉，但是呢，如果说这个病本身没有得到根本的缓解，那么它这个心血管呢还会再重新慢慢的又萌芽的，总的来讲我们抗日之f的作用的时间大概是一个月的时间，也就是说在这个短期之内我们还需要进行重复性的注射，我们现在临床上有两种药，一种是进口的，比如单抗，它是单克隆抗体，还有一种的话是康柏西普的是一个融合蛋白，从理论上讲融合蛋白它的作用时间相对来说会更长一点，但是呢，不管是哪一种，我们在临床上所使用的这种3+p2还是6+PM，他都是要求一个月间隔，就是间隔一个月注射一次的，嗯，第4点的话，其实它不同的类型的黄斑，水肿的话呢。这种的话，它对这种抗抑郁的药物的敏感性，也是不太一样的，我们在临床上的话就是有两种主要的类型，一种的话就是弥漫性的，也就是说这个血管啊，弥漫性的渗漏，然后他的黄斑呢均匀一致的出现了，这种增厚我们称为弥漫性水肿，那么ETF单纯使用的话，对于这种水肿的话，它的疗效还是比较显著的，还有一种是一种的话，就是我们讲的这个管子上面突出的就是朋友在一块，就形成了很多微小的血管瘤，那么单纯的抗为GF的治疗的话，还是比较局限的，那么在这种时候的话，我们可能要联合激光的治疗，而这种激光的治疗往往是在看vf治疗一段时间以后，使弥漫性的水肿得到一定的缓解以后，然后再通过激光的办法，然后根据他造影的结果，对这种点状的基本的东西就是血管瘤。
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那么第5点的话，我们临床上经常根据这个矫正视力来作为参考来选择不同的治疗方案，那么从目前研究来看的话，如果一个患者的视力在0.8以上的话，我们一般建议患者观察，如果患者的视力在0.4和0.8之间的话，那么这个时候呢可以采取ETF要，那么这是两种药物，单克隆抗体和融合蛋白，它们的作用效果是相当的，如果是患者的视力低于0.4以下，那么从目前的研究来看的话，融合蛋白它的作用时间更强，效果更加显著，所以说这在我们临床上，患者在治疗的时候可以作为一个参考，我们在临床上给这种糖尿病黄斑水肿病人进行治疗的早期的话，有些病人在打完针的话，他对这个药物的敏感性是非常差的。是非常差的，就和那个静脉阻塞的病人打针以后的效果是完全不一样，那种病人打完以后是立竿见影的，而糖网的病人很多医生包括我，都没有十足的把握这个病人对这个药物的敏感性，到底怎么样都必须进行，打完以后才能知道，嗯，也确实是有些病人打完以后没有任何的效果，就需要患者的坚持，因为他这个治疗方案6.2:2的话，它其实就是一个每月一次要连续的过程，所以说第1次第2次第3次，有些不管用的话，可能第4次第5次可能就会有效果，所以说这事仍然是需要患者保持足够的耐心和信心来进行治疗的，抗菌药物是一个一线治疗，也就是说我们在手选了他的治疗方案，其实我们在临床上还有一些激素啊，或者是激光的治疗，这些都可以作为二线治疗的方式，那么在这些二线治疗一下。对啊，也加上去年我们称为联合治疗以后，如果效果仍然不佳的病人，这个时候我们会考虑手术治疗，随着现在的这个医保政策，他已经是这个GIF的药物的价格大大下降，并且的话各个公司为了这个市场需要它已经有很多这种赠药的这种优惠的政策，如果说您在选择治疗的时候呢，也可以在当地了解一下它的这个重要的这种情况，也是为了给自己提供一个更加优秀的方案，减少自己治疗的成本，在这一点也是非常重要的，还有一点必须强调的话，就是这个糖尿病黄斑水肿的治疗必须是一个连续的过程，有些患者治疗一段时间以后觉得效果不好就停止治疗，这种的话是非常不可取的。
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我们现在认为这个糖尿病黄斑水肿或者糖尿病视网膜病变，它的发病是由炎症成分参与的，因此的话，激素的治疗对于这种疾病本身也是一个非常重要的一个手段，但是由于现在抗v GF的话被普遍的使用，并且它的疗效比较确切，所以说现在很少有医生，是的就是作为，就是治疗糖尿病黄斑水肿的首选，激素的话有两个非常重要的并发症，第1个的话它会引起这个肝脏发展速度的加快，第2个的话会引起眼压的升高，所以说呢，它是有一定的风险的，其实在这个没有一件会使用到临床之前，我们在10年前用的都是激素的进行治疗，作为一个主要的药物进行治疗，但是现在又能量越来越少了，所以说现在用激素的话一般作为二线。而且一般是对那些抗微支付治疗，比如说3~6周以后效果不是特别明显的病人，然后使用这种激素的治疗，但是呢，在某些情况下那么激素的话，仍然是可以作为一线的治疗方式的，那么首先第1个如果说这个患者本身有近期发生的这种心脑血管意外的话，我们一般不建议患者使用这种抗体的药物，那么激素的话在这个时候就可以作为一线治疗的一个手段，还有一些患者因为经济的问题，他不能够接受这个v GF的连续注射，所以说也可以使用激素，如果说一个病人他本身已经摘除了这个人工晶体，或者说这个病人他本身已经做了这个玻璃结构的手术，那么在这种情况下的话，我们觉得激素因为它相对来说比较廉价，所以说可以作为这种糖尿病黄斑水肿的一个一线治疗的一种。治疗的一种手段，还有一些孕期的这种病人，那么我们一般不建议使用GF的药物，因为担心它对胎儿造成一些，但是其实我们现在做的一些研究，包括我们现在有的一些发的一篇论文，也都发现其实影响并不是很大，但是为了安全起见的话，我们还是建议患者使用这种激素，那门技术的话可以作为，嗯，比如说糖尿病患者做完白内障手术以后，他的黄斑水肿或者是打完激光以后引起的反应性的黄斑水肿的一个首选的治疗方案，我们以上讲的这些技术的使用都是指的是眼部局部的注射，因为局部注射的话它可以最大程度的减少这种药物对全身的副作用，可以是药物的话作用的更加确切效果更加有利于疾病的恢复。
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我们在临床上现在治疗这个糖尿病黄斑水肿的话有两种激光，一种的话是普通激光，一种的话就是我们说的，为脉冲激光那么分开进行讲述一下，那么普通激光的话对于这个糖尿病黄斑水肿的话，过去的话是作为一个金标准呢，就是说我们要对这个黄斑去进行这种非常微弱的这种光明，但是这个光明的话，它的远期会出现很多问题，所以说呢，现在的话已经被这个抗议ZF15完全替代掉了，那么我们现在使用这个普通的激光对黄斑区进行光临，最主要的还是联合治疗，也就是说在我们的这种抗微志愿服治疗，完成了一段时间以后，由于它这个弥漫性地是一种普遍的消退，这个时候呢可能就会使一些急躁性的水肿显露出来，这个时候呢，对于那些制造的这种的话，我们就会发现他这个地方可能会有。以处的这种微血管瘤的，那么用激光的方法，对这些益处的微血管瘤进行局部的光明可以封闭这些渗漏的部位，可以使这个黄斑水肿得到恢复，那么第2种的话是微脉冲激光，那么这个激光的话他使用的并不普遍，一般只有比较好的，就是大型的眼科医院才会有卖这种设备，因为这种激光的话，他是完全不同于我们刚才之前讲的那些机关呢，因为它是一个非常特殊的一种情况，理论上讲的话，这种激光的话，他对这个视网膜的损伤几乎是没有的，它的主要的作用是，就是活就是他这个，是他这个色素上皮，就是视网膜上面有一层上皮，是它的功能更加强化一下，因为我们的视网膜为什么在正常情况下不是一种其实有这样一个层上皮的作用，因为这层上皮呢就相当于。那就相当于是我们的这个水泵，它会把这个视网膜曾经的多余的水分给它蹦走，然后是这个视网膜呢，保持一种干燥的状态，那么黄斑水肿的话，它的发生虽然跟血管有关系，其实也是相对来讲的话，这个这层就是射速上比它的功能，嗯，相对不足引起的，所以说我们通过通过并卖出的办法，然后再强化这个数字上这个功能可以使它的黄斑水肿得到一定的消退，那么微脉冲激光的话，在临床上主要是对那些早期的，急慢性的这种糖尿病的黄斑是一种起作用的，它其实是只能起到一个补充的一个一个选择，它可以有效的使用的话，可以减少这个药物抗ETF药物使用的次数。
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作为一个眼底外科医生的话，那么我觉着手术对于这种糖尿病黄斑水肿的话，它是一个非常重要的一个选择，那么我也给很多病人做过这样的手术，那么这些病人的话主要是因为经过长时间的保守治疗，反复性的注射到他的黄斑水肿仍然持续性的存在或者反复的发生，那么这些病人的话可以考虑手术治疗，手术治疗的目的呢，其实就是为了播出这个黄斑表面的一层黏黏的，比如说增厚的玻璃体后皮质或者是前膜，嗯就是减少这个黄斑区的钱了，因为黄斑区如果受到牵拉的话，嗯如果注射药物的话，它是没有办法，是这个黄斑水肿型太小，可能就是水肿消掉的，因为它受到拉力吧，拉着他他没有办法下降，所以说要通过手术的办法把它完全去除，大多数的病人在经过手术以后他的画面中。我手术以后他的话码是一种酒，完全消失掉了，但是仍然有个别的病人，做完手术以后还会出现这种反复性的黄斑水肿，那么出现这种情况的话，我们就要关注一些患者的全身情况控制的情况怎么样，还有的话他的黄斑区有没有微血管瘤的持续的渗漏，那么这种情况的话，我们可能还需要通过造影和激光的办法，甚至要请内科医生会诊，来进一步的控制黄斑水肿，所以说呢，嗯手术的治疗是对于糖尿病黄斑水肿的话，它是一个最后的一个治疗的手段，因为手术的风险远大于保守治疗的风险，所以说我们一般不建议患者上面就选择进行手术，由于手术的病人他往往都是难治性的话，我们是一种这些病人的话，他的伙伴是一种处于一个长期的水肿，他会对这个视功能造成不可逆的损伤，所以说呢，嗯，有很多。不太了解手术的医生可能认为，手术呢没遇到，没有有助于这个患者视力的提高，其实这种想法应该是片面的，因为手术的干预往往是在最末期进行干预，如果说手术能够略微提前，可能对这个患者的失控的保护仍然是起到非常重要的作用呢，所以说我们如何进行选择如何进行手术能够及时的介入，真的是需要有专业的医生来进行判断的，同时到患者本身的话，也需要对这个疾病有一个认识，要了解到每一种治疗它的优点和缺点在哪，自己所能够承担这种风险的能力，或者经济的能力，嗯，综合要进行考虑，然后选择合适到自己的个性化的治疗方案。
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总之呢，糖尿病黄斑水肿，它是可以预防和可以治疗的，并且这个治疗的效果现在的远远好于我们10年前的这些效果，因为 抗VEGF在临床上的大量的使用，给患者带来带来了非常好的这种收益，并且通过国际和国内的这种大型的临床试验的研究和大量医生他自己的实战经验的总结，因为很多的医生包括我们提供了非常好的优化的方案，使这个治疗变得更加可信，同时的话由于医保政策的落地，所以说是这个药的价格出现了大幅度的下降，同时的话，公司的竞争也导致了这个药物的价格出现了明显的下降，这些都是对患者的经济压力，一个减负也是使这个患者能够嗯，能够接受或者是。或者是能够长期接受这个治疗的一个非常关键的一个重点，但是呢，我们也应该看到由于糖尿病红斑是一种它的特殊性，它会受到全身和眼部的各个因素的影响，所以说呢它的它的因它的影响因素是综合的，但它的治疗效果的话就会出现非常大的不同，每一个患者都是个性化的，每一个患者在选择治疗方案的话都应该更加个性化，我刚才给大家讲了这么多的治疗的方式，它其实都有自己的优点和缺点，所以说在临床上需要有专业的医生根据患者的具体的情况来合理的使用，眼部的治疗是服从于全身的治疗的，我们在治疗眼睛的时候呢，不能把目光只盯在眼睛而不管全身，这样的话会使这个治疗的效果。包括大打折扣的，所以说我们在治疗眼睛的同时，包括我们的血糖，血压，血脂都要得到非常合理的控制，患者和家属要有一个打持久战的准备，那么这个疾病的话，虽然说可以治疗，但是它的过程还是比较起起伏伏的，所以说呢患者要对这个治疗方案保持信心，同时的话我们应该看到随着这个打针的时间的延长，其实每一年它打针的次数会逐年的减少的，也就是说有些患者怕打针，没有尽头，但是绝大多数的病人他是可以有钟点的，所以说他的治疗配合医生的治疗是非常重要的，我们不建议患者在治疗过程中间随时随意的停止，这样的话只会使前期的所有的治疗全部付出都留没有意义。
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