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糖尿病视网膜病变的玻璃体手术是对一个眼底外科医生是否成熟的一个试金石,因为这个手术过程非常的复杂,技术难点很多,并且的话手术早期的这种并发症的处理和手术远期的这种并发症的处理,对于医生的经验是一个非常大的考验,同时患者对这个疾病的认识和理解,对于手术以后或手术之前的一些准备的配合都是非常非常重要,所以说呢,我希望通过我多年来对这个疾病的治疗的一些经验,跟大家做一个分享,使更多的人能够理解这个手术,能够更好的配合医生,能够一起来战胜这个疾病。
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糖网的玻璃体手术,它的治疗的首要目的呢,是为了恢复这个眼睛的透亮,因为在手术之前因为积血的原因,或者视网膜表面大量的这种膜性的增值呢,影响了我们对视网膜的观察,也影响了我们对他进行这种光明的治疗,所以说我们要对它进行手术,恢复眼睛的这个头亮在手中间的话,我们会播出这些机械,不受这些魔性组织对视网膜进行诠释我们的光影,那么也是为了在手术以后,为了使患者仍然能够保持一个透明的这个眼睛,也是为了方便我们的检查和治疗,那么第2个目的的话就是要在手中间清除掉威胁黄斑形态的这些异常,那么在这两个目的达到以后,那么他的事业的提高就是一个结果,所以说我们说这个手术的首要的目的并不是为了提高。是为了提高实力,如果说一个病人她的病情很长,黄斑区已经受到了非常大的影响的话,那他的手术以后的视力的提高是非常有限的,还有一点的话,我们做这个手术的主要目的也是为了防止患者出现非常严重的并发症,新生血管性青光眼,那么对于糖尿病视网膜病变的话,它是一个血管性的问题,所以说牵扯到血管的问题的话,就会牵扯到出血,因此的话在这个疾病的手术前手术中手术以后都会有出血的问题,那么对于出血的这种预防和管控和治疗都是我们在这个疾病治疗的一个核心,所以说呢,这个出血即使出现反复,我们希望通过这些讲解的话,能够使大家对他表示有一种理解或者有一种耐心,有一些病人一旦出血的话就会非常的紧张,我觉得这个是没有必要。是没有必要的,那么第2个的话向大家强调的话,手术做完以后并不是代表,就是谈往这个疾病完全治疗的,他就像刹车一样,踩了刹车以后车子还要向前滑行一段时间,所以说我们在经过手术以后还需要有一段时间的治疗,这个疾病才能慢慢的控制住,同时的话我们的抗v GF药物的话也会在这个治疗的过程中间反复使用,尽管的话玻璃体手术做完以后,使用抗微支付业务的这种频率要比手术之前要小很多,但是呢,这个问题还是需要大家能够理解,如果说大家对这个手术的一些细节感兴趣的话,可以参看一下我的写了一篇文章,黄斑前膜的手术治疗在那里的话,对于这种玻璃体手术的一些细节有比较详细的描述,大家可以看一下。
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糖尿病视网膜病变的患者一旦出现了玻璃体出血,那么它首先的临床表现就是眼睛前面的这些黑纹突然的增多,严重的病人呢会导致视力非常明显的下降,玻璃体一旦出血的话就说明一点,就是这个病人他已经到了增殖期,也就是说它的视网膜表面已经出现了新生的血管,那么在这个时候呢,就是我们这个眼睛给我们人体一个非常严重的警告,那么是否进行手术这个时候患者还是比较犹豫的,他们总是希望通过一些药物能够促进这个血液的吸收,那么在这里的话,我需要强调一点的话,就是一旦血液进到玻璃体腔里边,它不是被吸收的,而是被循环掉的,因为我们眼睛里面会产生很多水啊,这些血细胞会跟着这些水流,排队排到我们的眼睛外。可以排到我们的眼睛外边,但是如果说眼睛里边有玻璃体的话,它其实就像渔网一样把这些像鱼一样的这些血细胞把它往往在这个网里面呢,所以说,如果说没有做过玻璃体手术的这些病人一旦出血的话,他的积蓄是非常难吸收的,积雪不被吸收的话就会影响医生的检查和治疗,所以说呢就会耽误病情,因为这个技术的同时在眼睛里边,以后的话它会刺激这个心血管呢,进一步的增加,可以说是在疯长的,他都有可能的,所以说呢,不能够及时的进行手术,有些时候呢,会真的会延误病情的,那么哪些病人可以延缓这个治疗呢?如果说你的出血量极少,不影响医生的观察,也不影响激光治疗,这是可以先进行保守治疗的,第2个就是你曾经打过激光,你这次的出血呢,虽然说量比较多,但是呢你下来。嗯,你下方的这个视网膜的激光已经被完成了,那么在这个时候呢,也可以考虑延缓,还有一些病人呢,他因为其他的原因不能够及时的接受手术,那么在这个时候呢,我们可以给患者使用抗力这些非药物,这个药物使用以后的话,患者再出血的可能性就大大下降,但是呢,我们也要知道这个治疗它只是一个临时的治疗,一个短暂的治疗,它并没有解决实际的问题,所以说在临床上对于一些出血量比较多的病人,我们还是建议他积极的进行手术治疗,电影的话现在的玻璃体手术的设备啊,还有它的技术啊,都非常的成熟,手术的话更倾向于更趋势于危险和微创手术,所以说对眼睛的损伤的话,她的要比以前要小很多,因为这类病人他的手术适应症的选择还牵涉到很多技术的细节,所以说我们还是建议呢,如果说一旦有问题出现的这些病人。
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那么我再接着给大家讲一下这个糖网的手术适应症,因为糖网的手术适应症是我们做临床教学的一个非常重要的一个问题就是糖网的手术适应症,我们在临床上是八大手术适应症,应该讲现在的话应该是九大手术适应症,因为我们又多了一个难治性的,糖尿病的黄斑水肿,那么首先的话我刚才给大家讲了手术目的的,第2个目的的话,就是要解除这个嗯,这个糖网造成了这种并发症,对这个航班的影响,那么对于黄斑的这个并发症的话,主要在我们的适应症中有4个都跟黄疸有关系,所以说这个航班的保留AR功能的保留和形态的保留是非常重要的,那么第1个的话就是黄斑前的大量的出血,我们有一些病人突然的视力下降,但是眼底看的时候呢,还进行亮亮,就是因为黄斑表面有打通的。最大宗的储蓄,因为有一些医生的话,建议患者的话就是吃药来观察,其实我们认为这个还是非常危险的,因为一旦有血,就说明有新生血管血受遮挡的地方的话,它的下方往往会有新生血管,它会刺激它的增殖,引起这个黄斑区的,这个大片的新生血管膜性增殖以后会对这个航班造成一定的牵拉,那么同时的话,如果说这个航班前面有这种魔性组织牵拉或者是前膜的形成啊,我们仍然是需要进行手术的,还有一些牵拉性的视网膜脱离,尤其是血管旁边的话,他会哭,他虽然说黄斑这个时候呢,还没有受到完全的力气,但是我们看到他既将了一些黄斑的时候呢,这个时候也要一定要进行积极的手术,那么剩下的就是难治性黄斑水肿,当我们在给病人保守治疗,6周以后病人的这个视力还是在持续的下降或者黄斑区,还是在反复的水肿的话,那么这个。那么这个时候的话,我们应该可以建议患者考虑手术,还有一个非常明显的并发症的话,就是牵拉性视网膜脱离,我们医生护士,病人,一听到视网膜脱离的话都非常紧张,但是对于糖网的病人的话,她的牵拉性视网膜脱离到了晚期以后还是比较常见的,那么这个弹性是我徒弟如果存在这个周边的话,它其实并不是一个手术适应症,只有当这个其他运营商的脱离,将累及黄斑或者造成了黄斑裂孔的时候,才是一个绝对的手术适应症,还有一类的话就是到了晚期是膜的表面,有大量的这个心为心魔的这种生长,那么它已经影响了我们的检查和激光的时候呢,这个时候的话就要建议患者进行手术,同时的话由于这些病人的话,往往视盘表面有很多的这种心脑血管膜,而这些地方是没有办法进行激光的,所以说这也是我们非常明确的一个手术适应症。
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糖网这些非药物的一个非常重要的作用的话,它就是可以封闭视网膜表面的这些新生血管,可以防止视网膜复发性的再次出血,所以说呢,对于一些出血少量的这些病人就是玻璃体出血少量的病,或者是他暂时不能够接受手术的这些病人,我们有些时候呢会病人使用抗抑郁药物,因为药物使用以后,玻璃体再出血的可能性就大大下降了,这个时候呢,给视网膜给这个玻璃体已经有了这个血的一个逐渐吸收的这个时间,如果说在这个过程中间却明显的吸收,使我们能够看到视网膜能够进行这种观察和治疗的话,那么在这个时候的话,我们可以避免手术的,那么第2点的话那么对于一些绝对要进行手术的病人,在手术之前。之前是不是必须要治疗,就是打这个抗b GF药物呢,其实它并不是完全必须的,因为我们在很多年10年以前吧,应该讲,那我们不用这个药物的话,我们也能够进行手术,但是为什么现在越来越多的医生建议患者手术呢,那就是建议患者治疗呢,主要的原因是第1个它可以减少手术中间和手术以后早期视网膜再出血的可能,第2个的话他可以,这个手术时间缩短,因为他打完以后这个魔性的收缩可以有利于这个手术,那么第3个就是它可以减少手中间的并发症,那么第三大点的话就是我们要讨论一下这个抗v GF药物它的治疗的时机,我们一般是在手术前的3~14天左右,然后进行抗b GF的注射,那么我们认为在这个时候呢,它既是可以把这个学生血管封闭。血管封闭又不至于发生,非常明显的这种新生血管膜的收缩,天啦,这个双模造成更加严重的影响,那么这个时候的治疗是一个非常好的一个时机,同时的话在打这个针之前的话,必须要对你的这种全身情况要做好把控,我们临床上有一些病人打完针以后发现不能做手术,因为血压血糖控制不好,那么这个时候是非常危险的,如果说你的增殖膜非常明显的话,一旦打了药又不能及时手术的话,它会使你的这个眼里的情况反而会变得更重的,所以说我们应该在河沿里外科的医生认真交流的前提下,然后审慎的去出手,还有一点的话就是我们在做完手术以后,那个抗b GF的治疗,有可能仍然是要进行反复使用的,因为呢,当我们做完手术以后,这个疾病并没有完全的得到控制,还是需要有一段时间的治疗的过程,因此的话反复的注射可能是有必要的。
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糖尿病视网膜病变的话,首先是一个血管性的问题,这个必须大家要有非常清晰的认识,因为牵涉到血管性的问题的话,那就牵涉到出血,其实出血的话是伴随这个糖尿病视网膜病变治疗的前中后期的,所以说呢,大家一定要对这个冲出写有一个正确的认识,一个呢,不要对他过于过于焦虑,因为这种出血的话,对于这种疾病来讲的话是非常常见的一种现象,它仍然是可以通过积极的治疗,绝大多数的病人是可以被治愈的,只不过就是一个反复,一个需要花费精力和经济,得一个一个问题,那我们当一个病人手术以后出血的话,我们要进行一定的分析,如果说这个病人是在手术以后两周之内的出血,我们往往认为他这个出血的话可能和这个。和这个就是手术以后的这个创面,有关,也可能跟手术以后患者血压的波动,情绪的管控不佳有关,那么这种处理的话往往是单纯性出血,它可以随着这个时间越来越月,就是被他清除掉的,当然还有一种出血的话就是两周,尤其是一个月左右的这个再次出血,那么这个出血的话,我们往往认为他适合这个,眼睛里边可能残留,有这个新生血管是有关系的,那么这种出血的话其实就是一种需要临床上积极处理的一种储蓄,那么对于一个出血的病人来到门诊的时候呢,我们有时候往往先不进行积极的处理,那么主要是要给患者一个星期的观察期,如果这个患者在一个星期以后过来复查的时候,玻璃底下的液体完全清亮的,这个时候我们认为他是一个单纯性的储蓄,如果说一个星期。来的时候呢,患者没有感觉到明显的改善或者是略有改善,那么这个时候我们认为它的出血的话,是和这个新生血管是有一定关系的,所以说这个时候呢,我们要进行经过积极的处理,那么继续产生以后的话会引起一些的并发症,第1个最重要的一个并发症就是会引起这个眼压的升高,那么眼压的升高的话,她是因为这个玻璃体腔里边的一些血水,它会随着我们的血流,从我们眼睛里边有一个下水道排出来,而这个下水道的管口,他会被这个血细胞所填塞所堵塞,因此的话导致这个排水不利,所以说就引起了这个眼压的升高,如果说这个继续的话,长期不去做处理的话,那么这个病人的话它最终会发展成非常严重的,糖尿病晚期的并发症就是新生血管性青光眼。
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糖尿病手术以后的这个出血的处理的话,要考虑这个玻璃腔里面填充物的状态,如果说这个填充物,现在玻璃腔里面都是液体的话,那我们主要考虑的是三种手段,第1种的话就是要做这个眼睛里边的关系,我们会把这个眼睛里边的血水用空气把它替换掉,那么这个空气的话会逐渐的被我们眼睛所吸收,由我们眼睛里边自己产生了一些新的水所替代掉,所以说这些病人在一周左右的时候,他的视力会逐渐的恢复,但是也有一些病人是不能够恢复,那么这个时候我们认为它的出血的原因很可能是跟新生血管是有关系的,那么第2种手段的话是用抗力GF的药物,如果说是新生血管引起的话,抗议为GF的药物使用以后的话,他的眼睛。对眼睛的饿,液体会在一个星期左右会出,慢慢的出现清亮起来,第3种的话是通过手术的办法是通过在手术台上把眼睛里面的这些血水啊给它洗干净,然后呢,我们对这个视网膜表面的一些小的出血点,或是可以是新生血管的位置进行这种激光的治疗,那么我们通过我们对嗯一些病人的治疗,总的来说我们认为这种治疗方案的可行性还是不错的,但不管是以上的三种情况,如何就是他的眼睛最终是被透亮,那么都是要经过这个造影的检测的,看有没有新生血管的残留,或者是有没有哪些地方没有补充到激光还是要进行补充激光的,那么第2种不理想的状态的话是硅油填充,那么这个时候呢,如果说手术以后的出血了。他跟在水里边的猪也是不一样的,嗯,在水里面出去就像把一把土撒到这个水里面会变得浑浊,但是玻璃体腔填充硅油的话,他一旦出血的话,他的血的话是形成一个血凝块呢,所以说在早期患者的话他的眼压是不会升高的,那么这种患者的话,往往是在手术以后一个星期以后,那么这个血凝块呢,它会逐渐的融化,她在她逐渐被这个血细胞呢,逐渐被这个液体呢带到我们的前面眼睛的前面下水道口这个地方,然后它会堵塞的下水道口会引起眼压升高,出现这种情况的话,我们有些时候呢,可能会把病人收住院来进行治疗的,严重的病人的话需要做这种硅油的更换,然后要对这个积雪快进行处理,还有一些病人甚至都要做青光眼的引流法的手术。
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糖尿病手术中对于这个白内障的处理,不同的医生的观点可能不一样,那么这里我主要谈谈我自己的观点,那么,首先我们知道玻璃体手术做完以后,病人的这个晶体的混浊程度会明显加快,也就是说白内障形成的速度会加快,所以说我们在临床上有一个大概的分类,就是50岁以后的这些病人,让我们嗯如果要做玻切手术的话,建议的话同时在吊这个白内障,如果说50岁之前的这些病人,那么我们一般能够嗯,尽量的保留这个集体,因为晶体的保留它是对我们这个周边的眼里非常有利的一个条件,那么我们以前给大家谈到白内障做完手术以后,其实它的这个周边会产生这个瘢痕化的,会影响我们对周边的是我们的观察,所以说呢。所以说呢,如果说有经验的医生对这个,嗯糖尿病的病人同时摘除晶体的话,他一定会充分的对这个周边的视网膜进行光临,因为手术以后的话,由于瘢痕的形成以后会影响手术,对周边首付以后对这个周边是我们的处理,如果说不不进行充分的光临的话,有可能会遗留下隐患,那么由于那个糖尿病的病人,他的血管会有问题,那么手术会加重她的炎症反应,那么对于一些非常严重的病人,尤其是我们要考虑手术中间要注射硅油的病人,我们一般不建议患者同时摘除晶体,因为嗯如果说同时折射晶体的话,首先第1个会增加手术量,会加重手术以后的严重的反应,会引起一系列的早期的一些并发症,同时的话我们都知道这个糖尿病的病人瞳孔比较难散,如果在这个。这个时候呢,厄经过这个晶体摘除的话的话,她其实会使这个瞳孔变得更小会影响我们收入中间的一些操作,那么第3点就是,我刚才讲了,因为经济不在的话,他的他的周边的观察是非常方便的,因为这些病人可能要经过手术以后反复的造影啊,激光的治疗,所以说在提前摘掉以后的话,虽然说手术难度减低了,但是对于患者来讲的话,他手术以后的管理就会非常的麻烦,其实不摘这个经济同时进行白内障手术的话,不切手术的话对手术者的技术要求会变得更高的,但是呢,因为糖尿病的病人,他的这个晶体在手中间很容易出现浑浊,那么在手术前我们有一些不摘除晶体的病人,那么在手术中间由于晶体的混浊影响手术的话,那么在这个时候我们会摘出晶体的。
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接受糖尿病手术的这些病人呢,首先手术之前要把自己的血糖血压控制平稳,我们一般要求血糖在餐后的话是不高于4.5的,但在一些情况下我们可以适当的放宽,但是呢,前提还有一点就是不能够波动太大,那么对于一些口服抗凝药物的这些病,让我们35之前不建议停药,因为一旦停药的话,有可能会增加这个心脑血管的意外,月经期的这些病人我们也不建议手术,还有一些严重的糖尿病的病人会存在透析的情况,那么因为他可能每个月每个星期三次透析,所以说我们要在这个透析间期进行手术,所以说要对这个时间要和医生做一个调整,手术以后的话我们首先要谈一下用药的情况,首先第1点,因为我们做完手术以后。因为我们做完手术以后呢,有可能会局部可能有很多种药物,那么首先我们要知道糖尿病的病人,他的这个周围神经系统其实是有问题的,这样大剂量的使用这种的局部眼药水的话,会对角膜上皮造成毒性的反应,所以说我们在手术之前,手术以后的早期会快速的把一些眼药水把它停掉,主要是减少这个药物毒性的反应,第2个的话我们不建议,手术以后的病人口服大量的关于眼科的一些治疗眼底的疾病的药物,因为它可以它会增加患者的经济负担,也会增加这个身体的一个负担,我们一般会长期的给患者使用一些维生素,比如说米克宝之类的药物营养神经,第3个的话就是内科的治疗要从它的治疗的开始,一直到他的治疗结束是一直要进行的,因为全身的情况的控制是最为重要的,由于患者的话。手术可能会产生一定的应急反应,这个时候呢会导致血糖或血压在短期之内会有一些比较明显的波动,所以说我们还是要建议患者要有自己固定的内科医生要能够及时的和这个医生进行联系,我所有的手术以后的病人都可以通过好大夫这个平台来跟我进行联系,可以在家里边有一些问题的话,可以及时跟我沟通,小的问题的话我会知道,大家如果说一些非常严重的问题的话,需要到门诊这边来看,所以说手术以后和医生的这个联络要有一定的方式,还有呢,就是这个情绪的管控,不要大喜也不要大悲,第2个的话就是不要出现便秘,不要出现剧烈的咳嗽,同时的话饮食方面的话就是一定要糖尿病饮食,不要吃一些辛辣的食物,嗯,禁烟忌酒。
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任何一个玻璃体手术的话,手术之前的话签字谈话的话都会谈到这个硅油的问题,所以说有些患者呢就非常紧张也无所适从,不知道怎么办,但是呢,因为这是一个常规,因为对于任何一个内眼手术的病人都有可能会首先用到这些问题,那么这个具体怎么用是要根据手术中间,这个是我们的情况来决定的,那么总的来讲的话,就是我们眼睛里边填充物的话有三种,一种是水就是我们说的生理盐水,第2种是气体,第3种的话是会有那么主要是病情的从轻到重的那么大气,打水的病人相对来说会轻一些,那么打这个硅油的话是比较严重的,这种视网膜的病人才会使用硅油的,那么如果说是使用。是使用水的话,那么他早期的话,因为刚做完手术以后呢,会有一些那种血性的渗出啊,会影响这个事例,然后一般过一周左右的话它的这个这个视力会比以前会越来越好的,如果打气的话,因为气体填充的话,他是看不到是物理现象,他这个光线是射不进来的,所以说他这一段时间是什么都看不见的,但是气体是不需要二次手术它是可以被人体吸收的,所以说你就又慢慢的可以看得到,但是硅油的话,嗯早期的话,他是可以看得到的,但是呢,它是需要第2次手术取出来的,关于取油的时间也是大家非常关心的一个实践,就是说我们一般考虑一般是三个月以后考虑去留,而不是三个月以后必须去,有些病人我们可以半年甚至一年两年以后再考虑去,不然的话可能是因为其他的一些病人自身的一些其他的。但是那个求不求的话也要考虑几个问题,一个是时间问题,一个就是考虑这个眼压的问题,如果说贵州在里边的病人一定要注意眼压的波动,第2个的话就是这个柜油有没有乳化,如果说一段乳化的话,应该就是要尽量取出硅油了,有些病人严重的病人他是会出现硅油依赖,也就是说这个眼睛里边必须要有硅油填充,所以说如果出现这个硅油的限制,我们需要更换硅油,可能很多病人都知道,好像是打完气以后或者是打完以后要趴着睡觉,但是具体怎样一个体位,我们会有具体的医生来特别的给大家做为指导,我的一些病人的话,在手术台上我都会跟患者去强调手术以后的一些特殊的体位,甚至的话就是不需要面朝下可以侧着睡觉,但是这些的话都是要个比较个性化的,不能以偏概全的。
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我在这里第3次强调糖尿病视网膜病变,它是一个血管性的问题,因此手术以后的出血,对于糖网来讲是一种常见的并且合理的并发症,临床上通过积极的治疗绝大多数的敌人,都可以使重复发性的出血停止或者是不再发生,他的病情也会趋向于稳定,所以说出血的病人不要太着急,要有一个耐心,要在医生的一定要配合医生,质量,第2个的话有一些病人,嗯,做完手术以后就非常想希望一刀切把这个病彻底治好,其实这种想法是错的,那么我经常会跟别人开玩笑讲,那么这个病是自己养出来的,你以前省了时间省了钱,那你连本带利都要还回来的,所以说在这个时候呢,一定要不要着急,一定要有耐心,一定要在医生的配合下进行,积极的治疗,不要着急。老年人呢,嗯,他的糖尿病病人比较多,所以说呢,这些人的话往往管不住自己的嘴,因为孩子们也不好去要求老人不吃,这样的话老人也不理解,所以说呢,这些病人的话往往会出现血糖的话,波动的非常大,也容易出现手术了以后的一些并发症,那么还有一些老人不愿意去脱离孩子,所以说有了问题或者不及时的跟孩子讲,所以说有一些问题,嗯,拖了很久了就会变得非常的严重,本来很简单可以处理的问题,反而到最后非常难处理,所以说呢,我的建议呢,就是手术以后患者和家属可以跟我或者跟我们的下面的医生建立稳定的联系,如果在家里边有任何不舒服的话,都可以随时告诉我们,简单的话其实我们可以在网上指导,大家如果说复杂的还是需要到门诊来复查的,我相信通过这样的话。通过这样的话,不至于是一些疾病,到了晚期都不能被发现,还有一点的话必须强调的一点就是口服的药物对于唐晚期的病人的治疗是是没有用的,嗯,他们呢是要主要的是业内主要激光和手术,除了这三个,其他都是辅助治疗的手段,所以有一些糖网的病人一旦出血的话就在口服药物,这是非常非常危险的,尤其是一些年轻的患者,有些年轻的患者可能半年前还在开车,还可以玩电脑,但是呢,半年以后他的眼睛里边增值的一塌糊涂,让我们在做手术的话就过来的可能性已经非常非常小了,所以说年轻人一定要特别的小心,因为年轻人的修复能力太强,甚至有一些年轻人做完手术以后,由于瘢痕的增生非常的旺盛,可以导致最终的手术失败,所以说年轻人一旦出现糖网论坛网的话,一定要到门诊定期。
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